Revisión sobre la Anticoncepción Femenina y Masculina

• AUTOR : Sitruk-Ware R, Nath A, Mishell D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Contraception Technology: Past, Present and Future
• CITA : Contraception 87(3): 319-330, Mar 2013
• MICRO : En esta reseña se analizan los diferentes métodos anticonceptivos disponibles para mujeres y varones.

Introducción

La anticoncepción hormonal apareció en la década de 1960 y, desde entonces, se ha vuelto accesible y ampliamente utilizada para espaciar o limitar los nacimientos en los países en desarrollo. En 1970, se estableció el International Committee for Contraception Research (ICCR) por el Population Council, pionero en la investigación de diversos métodos anticonceptivos. En el mundo, el 63% de las mujeres en edad reproductiva utilizan un método anticonceptivo, para un total de 716 millones de mujeres a nivel mundial. En los países desarrollados, hubo pocos cambios en la prevalencia de uso de anticonceptivos desde 1997, mientras que se produjo un aumento sustancial en las naciones en desarrollo. Los métodos anticonceptivos más empleados en las naciones desarrolladas son los anticonceptivos combinados orales (ACO) en las mujeres y los preservativos en los hombres, que representan el 50%, mientras que en los países en desarrollo los más utilizados son la esterilización femenina y los dispositivos intrauterinos (DIU), que representa el 60% del uso total de anticonceptivos. Sin embargo, la mayoría de los métodos son de corta duración y se estima que a los 8 meses se interrumpe su uso debido a la falta de acceso a la renovación de una receta o al temor por los efectos adversos. Los ACO requieren una adhesión terapéutica perfecta para ser eficaces y en los Estados Unidos se producen por año cerca de un millón de embarazos no deseados en las usuarias de este método. Menos del 3% de las mujeres estadounidenses en edad reproductiva utilizan un método reversible de larga duración, como el DIU o un implante subdérmico. Es importante la elaboración de nuevos métodos que se toleren mejor y de sistemas de larga duración para mejorar la adhesión terapéutica y evitar los embarazos no deseados. Actualmente, se cuenta con productos novedosos, como los implantes subdérmicos nuevos, los anillos vaginales anticonceptivos (AVA), los parches transdérmicos y los ACO de última generación. En esta reseña se analizan los diferentes métodos anticonceptivos disponibles para mujeres y hombres.

Anticoncepción hormonal femenina

ACO

La primera generación de ACO contenía mestranol, que fue reemplazado por el etinilestradiol (EE), al principio en dosis altas de 150 mcg, que luego se disminuyeron a 100, 80, 50, 30 y actualmente a 20 mcg. Las dosis reducidas de EE incluidas en los ACO llevaron a una disminución significativa de la frecuencia de trombosis venosa y del riesgo cardiovascular. La mayoría de los progestágenos utilizados en los ACO de primera y segunda generación estaban químicamente relacionados con la testosterona (derivados de la 1-nortestosterona, grupos estrano y gonano) y se asociaron con la mayoría de los efectos androgénicos adversos, como el acné, la seborrea, el hirsutismo y las acciones negativas sobre las lipoproteínas de alta densidad. Los nuevos progestágenos derivados de la estructura de la progesterona o de la espironolactona se emplearon para evitar los efectos androgénicos y mejorar el perfil de seguridad. Sin embargo, su combinación con EE no mejoró el riesgo de trombosis venosa, que parece ser superior con respecto al del levonorgestrel (LNG). La tendencia reciente fue el cambio en el tipo de estrógeno utilizado y los compuestos naturales, como el estradiol (E2) y el valerianato de estradiol (E2V) a fin de superar los efectos metabólicos y disminuir el riesgo trombótico de las formulaciones con EE. Recientemente, se aprobó un ACO que contiene E2V y dienogest, que mostró resultados favorables en la hemostasia y el metabolismo, con un perfil metabólico favorable similar a la combinación de E2 y nomegestrol acetato (NOMAC). No obstante, es necesaria la realización de ensayos con muestras grandes y vigilancia de la seguridad para confirmar si la mejoría en el perfil metabólico se correlaciona con una menor incidencia de tromboembolismo venoso (TEV). Los regímenes tradicionales de ACO consistían en 21 días de preparado hormonal y 7 días de placebo (21/7), pero la Food and Drug Administration (FDA) aprobó los regímenes 24/4, 84/7 y de 365 días en 2003. Estos regímenes se asociaron con una mayor supresión de la ovulación y patrones aceptables de sangrado.

Recientemente se aprobaron ACO con estrógenos naturales y sin estrógenos. En Europa, se aprobó uno que contiene 17-beta estradiol a 1.5 mg y NOMAC a 2.5 mg, un derivado de la 19-norprogesterona, con alta eficacia anticonceptiva y un adecuado control del sangrado. Otra forma de estrógenos naturales es el estetrol (E4), que en condiciones fisiológicas se produce solamente durante el embarazo por el hígado fetal. Las formulaciones con E4 se elaboraron en combinación con progestágenos antigonadotrópicos potentes, como LNG o etonogestrel (ENG). El E4 es 18 veces menos potente que el EE y no se convierte en otros estrógenos en el hígado, con probablemente menores efectos adversos.

Los antagonistas de la progesterona (AP) y los moduladores de los receptores de progesterona (MRP) son altamente eficaces en la supresión de la ovulación y la prevención de la ruptura folicular. Un MRP, el ulipristal acetato (UPA), se aprobó hace poco como anticonceptivo de emergencia en una dosis única oral de 30 mg y parece ser de larga duración, hasta 5 días después del coito en comparación con la anticoncepción de emergencia con LNG, que es activo hasta 3 días después de la relación sexual no protegida. Está en investigación la utilización de UPA en los sistemas de liberación hormonal de larga duración como los AVA.

Anticonceptivos hormonales no utilizados por vía oral

Los AVA constituyen un método anticonceptivo relativamente nuevo, considerado de mediana duración o de duración semiprolongada. Las hormonas liberadas por el AVA se absorben rápidamente por el epitelio vaginal, pasan a la circulación general, alcanzan pronto el estado de equilibrio, y evitan el desarrollo folicular y la ovulación. Las ventajas incluyen su fácil inserción y extracción por la mujer, en un esquema de 3 semanas de colocación y una de descanso. No necesitan colocarse en un sitio específico y un único tamaño es adecuado para todas las mujeres. Actualmente, se cuenta con un AVA que contiene ENG (120 mcg/día) y EE (15 mcg/día) liberados por 3 semanas, que demostró una elevada aceptación por parte de las usuarias y una eficacia anticonceptiva alta, con un índice de Pearl que osciló entre 0.25 y 1.75 por 100 mujeres/año. También, se cuenta con un ACO que contiene solamente progesterona natural (10 mg/día) para uso durante 3 meses aprobado para las mujeres que amamantan en diversos países de Latinoamérica, como Chile y Perú. Puede utilizarse hasta por un año (4 anillos de 3 meses de duración) y demostró ser altamente eficaz, con tasas de embarazo anual de 1.5 por 100 a ningún embarazo, similar a la observada con el DIU. El mecanismo de acción se relaciona con la acción antigonadotrópica de la progesterona, que también aumenta en respuesta a la prolactina, que inhibe el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. El AVA de un año de duración con Nestorona® (NES)/EE, utilizado en un esquema de 3 semanas de colocación y una semana de descanso, libera dosis bajas de NES a 150 mcg/día y EE a 15 mcg/día y completó los estudios en fase III. El NES es un derivado potente de la 19-norprogesterona, sin acción androgénica o estrogénica, que es inactivo por vía oral, pero altamente eficaz para suprimir la ovulación cuando se utiliza por otras vías. En ensayos en fase II se encuentra un AVA de segunda generación con NES/E2 de 3 meses de duración. Los resultados preliminares de los AVA con UPA de 3 meses de duración mostraron hasta un 90% de supresión de la ovulación. Por último, están en elaboración AVA duales que combinan la liberación de antirretrovirales con un esteroide anticonceptivo, como LNG.

Los nuevos parches anticonceptivos transdérmicos consisten en un sistema de matriz que libera el progestágeno norelgestromina (150 mcg/día) y EE (20 mcg/día) por 7 días. Los parches se utilizan por 3 semanas, seguido por una semana de descanso. La probabilidad anual total de embarazo es del 0.8% y la probabilidad de fracaso del método, del 0.6%. En comparación con los ACO, la adhesión terapéutica es superior con el parche.

Los progestágenos con una elevada actividad antiovulatoria en dosis bajas pueden utilizarse en sistemas transdérmicos. Las dosis bajas de LNG, gestodeno (GES) o NES pueden ser activas en los sistemas transdérmicos en combinación con un estrógeno, principalmente EE en dosis muy bajas. No obstante, debido a su metabolismo lento, el EE induce cambios metabólicos aun con la administración vaginal, con el consiguiente incremento en el riesgo de TEV. El E2 es un estrógeno mucho menos potente que el EE y su impacto sobre las proteínas hepáticas y los factores de coagulación es casi nulo por vía transdérmica.

El progestágeno no androgénico NES se evaluó en un gel transdérmico con E2 y los estudios preliminares demostraron una alta eficacia en la supresión del crecimiento folicular y de la ovulación, con dosis bajas de ambos esteroides.

Se encuentran en etapas iniciales de elaboración una formulación en atomizador con NES y un estrógeno (EE o E2).

Por último, se encuentran en investigación los geles vaginales para ser utilizados a demanda en mujeres con relaciones sexuales ocasionales que no requieren una anticoncepción regular.

Anticonceptivos reversibles de larga duración

Los intentos iniciales para el uso de un DIU datan de aproximadamente 100 años atrás con un dispositivo inerte. Ahora, el sistema intrauterino (SIU), que libera LNG en una tasa lenta de 20 mcg/día, se utiliza ampliamente y demostró una alta eficacia anticonceptiva por 5 años y beneficios adicionales no anticonceptivos, especialmente relacionados con el tratamiento del sangrado intenso. Están en investigación en seres humanos nuevos SIU con otros progestágenos o MRP, con el objetivo de producir la atrofia del endometrio y la disminución del sangrado, a cantidades inferiores a las observadas con el SIU con LNG actualmente aprobado, mientras que los SIU con UPA o AP se evaluaron en animales.

Los implantes subdérmicos con LNG, activos durante 5 años, ya no se comercializan en los Estados Unidos, pero se utilizan por millones de mujeres en los países en desarrollo. Recientemente, se elaboró y aprobó un implante anticonceptivo que libera ENG en una tasa inicial de 60 mcg/día, con una eficacia anticonceptiva superior al 99% en 3 años de uso. Están en elaboración implantes con progestágenos no androgénicos, como NES o NOMAC.

Los métodos inyectables con progestágenos solamente comprenden los que contienen noretisterona (NET) y medroxiprogesterona de depósito y fueron aprobados por la FDA en 1992.

Perfil de seguridad de los anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos hormonales afectan diversos factores metabólicos, como las variables hemostáticas, el perfil lipídico y el metabolismo de los hidratos de carbono, y los ACO pueden provocar eventos cardiovasculares, principalmente TEV. Para mejorar la seguridad se implementaron diversas estrategias, como la reducción de la dosis de estrógenos, la modificación del tipo de estrógenos, la selección de nuevos progestágenos, nuevos esquemas de administración y vías alternativas de administración.

Anticoncepción femenina no hormonal

Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, como el meloxicam por vía oral en dosis de 30 mg por 5 días consecutivos en la fase folicular tardía, suprimen la ruptura folicular y pueden ser una vía alternativa para la anticoncepción de emergencia, pero es necesaria la realización de más estudios para evaluar la seguridad. Están en investigación anticonceptivos no hormonales con blancos específicos en los ovarios y en la interacción entre ovocitos y espermatozoides.

Anticoncepción masculina

Los anticonceptivos hormonales masculinos comprenden los andrógenos solamente o la combinación con un progestágeno (MPA, LNG, desogestrel o NET) o con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas, con una reducción en la producción de espermatozoides. Los potenciales efectos adversos de los andrógenos en dosis altas sobre el crecimiento de la glándula prostática llevaron a la elaboración de moduladores del receptor de andrógenos o con selectividad tisular. Uno de los obstáculos para la aplicación universal de la anticoncepción hormonal masculina es su demora en el comienzo de acción. La mayoría de los estudios con andrógenos y progestágenos se realizaron en grupos pequeños de voluntarios.

Los métodos no hormonales están en etapas iniciales de investigación, con el estudio sobre los genes, proteínas y enzimas involucradas en el sistema reproductivo.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología