Revisión sobre la Hipoglucemia y su Manejo

• TITULO :Revisión sobre la Hipoglucemia y su Manejo
• AUTOR : Graveling A, Frier B
• TITULO ORIGINAL : Hypoglycaemia: An Overview
• CITA : Primary Care Diabetes 3(3): 131-139, Ago 2009
• MICRO : Dado que la hipoglucemia constituye una barrera significativa para mantener el control glucémico estricto, las estrategias para evitar la hipoglucemia deben implementarse en todos los pacientes tratados con insulina, y no deben ignorarse en pacientes tratados con sulfonilureas.

Introducción

El Estudio de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT, por su sigla en inglés) demostró los beneficios de la insulinoterapia intensificada en la diabetes mellitus tipo 1 (DBT1), con reducción del riesgo de complicaciones vasculares asociado con el control glucémico estricto, frente a la terapia convencional y el control glucémico moderado. No obstante, estos beneficios se lograron a expensas de una frecuencia tres veces superior de hipoglucemia grave. El estudio UKPDS también demostró el valor del control glucémico estricto en restringir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). No obstante, en este caso, la prevalencia de hipoglucemia fue mucho menor.

La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente asociado con el tratamiento de la diabetes con insulina o sulfonilureas y constituye una barrera para mantener el control glucémico satisfactorio a largo plazo.

Definicion, frecuencia y presentacion clinica

Si el paciente puede tratar el episodio de hipoglucemia por sí solo, entonces se considera hipoglucemia leve, independientemente de la naturaleza o la intensidad de los síntomas. Se consideran graves los episodios de hipoglucemia que requieren asistencia externa. Los pacientes con DBT1 suelen experimentar aproximadamente dos episodios de hipoglucemia leve por semana y esto no se ha modificado en 20 años a pesar de los avances en la insulinoterapia. La prevalencia anual de hipoglucemia grave ha sido informada entre 30% y 40% en varios estudios de gran envergadura, con una incidencia de entre 1 y 1.7 episodios por paciente por año. Esto se eleva a más de tres episodios por paciente por año en aquellos con DBT1 de más de 15 años de duración.

La hipoglucemia grave es menos frecuente en pacientes con DBT2, pero aun así, representa un problema clínico sustancial, con 7% a 25% de pacientes que experimentan al menos un episodio grave al año. La frecuencia aumenta con la mayor duración de la insulinoterapia. Los pacientes con DBT2 tratados con insulina presentan mayor probabilidad de requerir asistencia médica de emergencia para la hipoglucemia grave que aquellos con DBT1. La prevalencia anual de hipoglucemia grave con sulfonilureas es del 7%. Los agentes de acción prolongada como la glibenclamida se asocian con mayor riesgo de hipoglucemia y son particularmente peligrosos en los ancianos. El número absoluto de eventos de hipoglucemia en la DBT2 es de mayor magnitud que en la DBT1 debido al mayor número de personas con DBT2 tratadas con insulina.

El monitoreo continuo de glucosa (MCG) ha demostrado que la hipoglucemia leve asintomática suele tener lugar más frecuentemente de lo que se piensa. Estos episodios asintomáticos pueden inducir deficiencias hormonales contrarreguladoras y alteración de la conciencia de hipoglucemia (ACH). Con el MCG se ha demostrado elevada prevalencia de hipoglucemia nocturna (67% de los pacientes con DBT1), con un tercio de los episodios no detectados por métodos convencionales. Un estudio en pacientes con DBT1 y DBT2 tratados con insulina mostró que 74% de los episodios de hipoglucemia no detectados se produjeron durante el sueño, cuando no se detectan los síntomas, con predominio en la DBT1. El riesgo de hipoglucemia nocturna es mayor cuando la glucemia antes de acostarse es inferior a 7 mmol/l. Para reducir la incidencia de hipoglucemia nocturna pueden incluirse colaciones antes de acostarse y ajuste de los esquemas de insulina. Los análogos de la insulina han demostrado utilidad para limitar el riesgo de hipoglucemia nocturna.

Los síntomas de hipoglucemia se generan por la activación del sistema nervioso simpático y los efectos directos de la privación cerebral de glucosa (neuroglucopenia). Los once síntomas más comunes han sido utilizados para la Escala de Hipoglucemia de Edimburgo (sudoración, palpitaciones, temblor, hambre, confusión, somnolencia, trastornos conductuales, dificultad en el habla, incoordinación, cefalea y náuseas).

La secreción de hormonas contrarreguladoras, la aparición de síntomas y de disfunción cognitiva son desencadenados con niveles específicos de glucemia, lo que indica que existen umbrales glucémicos para las respuestas a la hipoglucemia. En las personas con diabetes, el umbral puede modificarse por diversos factores, como la duración de la diabetes, el grado de control glucémico y la exposición reciente a la hipoglucemia. Los síntomas de hipoglucemia varían y disminuyen con el aumento de la edad.

Los factores de riesgo de hipoglucemia comprenden ACH, exposición previa a hipoglucemia grave, edad avanzada, aumento de la duración de la diabetes, control glucémico estricto, sueño y péptido C negativo. Las causas de hipoglucemia pueden ser excesivas dosis de insulina, carbohidratos exógenos inadecuados, aumento del consumo de glucosa asociado con el ejercicio, disminución de la síntesis de glucosa asociado con el consumo de alcohol, aumento de la sensibilidad a la insulina (en la noche o luego de la pérdida de peso) y reducción de la depuración de insulina (insuficiencia renal).

Mecanismos, morbimortalidad y secuelas neurologicas

La hipoglucemia desencadena cambios fisiológicos, muchos de los cuales protegen el cerebro, que depende de la glucosa como combustible metabólico, mediante el estímulo de la movilización y la síntesis de glucosa, principalmente a nivel hepático. En personas no diabéticas, cuando disminuye la glucemia, se inhibe la secreción endógena de insulina y se secretan hormonas contrarreguladoras como el glucagón y la adrenalina. Los cambios hemodinámicos comprenden el aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial sistólica, de la contractilidad miocárdica y del gasto cardíaco. La hipoglucemia también aumenta la viscosidad sanguínea.

Los riesgos potenciales del control glucémico intensivo fueron resaltados por los resultados del estudio ACCORD en pacientes con DBT2 con enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo. Luego de 3.5 años de tratamiento un exceso de muertes en el grupo con tratamiento intensivo se asoció con aumento de tres veces la exposición a hipoglucemia grave, aunque no se pudo probar una relación causal.

Los efectos hemodinámicos de la hipoglucemia aguda pueden tener efectos deletéreos sobre la perfusión arterial coronaria y causar isquemia miocárdica.

Los accidentes que provocan lesiones son una secuela frecuente de la hipoglucemia y pueden resultar en fracturas o lesiones articulares. La hipoglucemia mientras se conduce un vehículo puede causar accidentes de tránsito.

La hipoglucemia puede causar coma o convulsiones y puede precipitar hemiparesia transitoria o accidente cerebrovascular. Las lesiones neurológicas a largo plazo son infrecuentes. El efecto a corto plazo de la hipoglucemia sobre la función cognitiva comprende alteraciones en la mayoría de los dominios de la función cognitiva, en particular aquellos que requieren pensamientos complejos y multitareas. La precisión suele preservarse a expensas de la velocidad. El efecto a largo plazo de la exposición repetida a hipoglucemia grave resulta menos claro. Cabe destacar que el temor a padecer nuevos episodios de hipoglucemia puede ser un gran obstáculo para mantener un control glucémico adecuado en muchos pacientes.

Sindromes asociados con la hipoglucemia

En personas no diabéticas los tres mecanismos principales que previenen la aparición de hipoglucemia grave son la inhibición de la secreción de insulina por células beta pancreáticas, aumento de la secreción de glucagón por células alfa pancreáticas y secreción suprarrenal de adrenalina. Estos tres mecanismos se hallan comprometidos en la DBT1. De hecho, en estos pacientes, la secreción de glucagón en respuesta a la hipoglucemia se torna deficiente luego de cinco años del diagnóstico, de modo que la activación simpática resulta crítica para la efectiva contrarregulación, que también puede deteriorarse con el tiempo. En la DBT2, las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia se tornan defectuosas con el inicio del fracaso de las células beta.

En la ACH los síntomas de hipoglucemia disminuyen en intensidad, se alteran o se pierden. En los individuos afectados, predominan los síntomas neuroglucopénicos y disminuye la percepción global de disminución de la glucemia, con aumento de la vulnerabilidad de progresión a hipoglucemia grave.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento a largo plazo es minimizar la hipoglucemia mientras se mantiene un adecuado control glucémico. Una recomendación para evitar la potencial hipoglucemia es la política «cuatro es el piso», con 4 mmol/l como el menor nivel de glucemia aceptable. El monitoreo de glucemia regular es esencial para detectar la hipoglucemia asintomática. El tratamiento de la hipoglucemia depende de su gravedad y varía desde la ingestión oral de carbohidratos al tratamiento hospitalario intensivo.

Los análogos de insulina de acción prolongada permiten un nivel de glucemia basal más constante sin picos, pero las pruebas de que se asocian con menor incidencia de hipoglucemia son escasas. La infusión subcutánea continua de insulina en adultos con DBT1 puede reducir la hemoglobina glucosilada en forma modesta sin aumentar la hipoglucemia.

Debe informarse a los pacientes, especialmente a aquellos con DBT1 acerca de los riesgo asociados con la hipoglucemia en relación con el manejo de vehículos, determinados empleos y la actividad física, para tomar las precauciones y conductas correspondientes.

Conclusiones

Dado que la hipoglucemia constituye una barrera significativa para mantener el control glucémico estricto, las estrategias para evitar la hipoglucemia deben implementarse en todos los pacientes tratados con insulina, y no deben ignorarse en pacientes tratados con sulfonilureas. Resulta fundamental que los diabéticos tratados con insulina puedan identificar el inicio temprano de la hipoglucemia y conozcan qué medidas adoptar. Aquellos con síndromes de hipoglucemia adquiridos, como la ACH, pueden tener que tomar precauciones particulares para evitar la hipoglucemia grave.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología