Revisión sobre la Ley de Restricción de Venta de Paracetamol para Reducir la Incidencia de Intoxicación en el Reino Unido

• AUTOR : Hawkins LC, Edwards JN y Dargan PI
• TITULO ORIGINAL : Impact of Restricting Paracetamol Pack Sizes on Paracetamol Poisoning in the United Kingdom. A Review of the Literature
• CITA : Drug Safety 30(6):465-479, 2007
• MICRO : La variedad de parámetros utilizados en los estudios dificulta las conclusiones definitivas sobre los efectos de la ley de restricción de consumo de paracetamol para reducir los índices de intoxicación por este fármaco en el Reino Unido.

Introducción

La autointoxicación intencional con analgésicos de venta libre, particularmente con paracetamol, es frecuente en el Reino Unido. En el período de 1 año, la intoxicación con esta droga corresponde a casi el 48% de todas las internaciones por intoxicación y se asocia con 150 muertes. La sobredosis de paracetamol constituye también la principal causa de insuficiencia hepática aguda en el Reino Unido, con el 60% a 65% de los casos.

El 16 de septiembre de 1998 empezó a regir la ley que redujo el número de comprimidos de paracetamol por frasco a un máximo de 16 en los comercios no especializados y a 32 en farmacias. En la presente revisión, se analizó la bibliografía disponible para evaluar el impacto de esta ley en sus primeros 7 años de vigencia. La búsqueda se realizó en MEDLINE (1996 a noviembre de 2006), CINHAL (1982 a noviembre de 2006) y EMBASE (1996 a noviembre de 2006).

Selección de estudios

Se identificaron 199 estudios que hacían referencia a la intoxicación con paracetamol; de éstos, 13 cumplían con los requisitos de inclusión. Otros 4 artículos fueron seleccionados al revisarse las listas de referencia de los 13 estudios escogidos con anterioridad. De los 17 estudios, 3 fueron publicados sólo como resúmenes. No fue posible realizar un análisis cuantitativo o un metaanálisis debido a que los estudios presentaron gran variabilidad en los parámetros de evaluación utilizados y al tamaño dispar de las muestras.

Mortalidad

La mortalidad relacionada con el paracetamol se evaluó en 8 estudios. En 3 se halló reducción de este parámetro; 1 refirió una reducción inicial seguida por un eventual incremento; 1 comunicó un aumento general; y 3 no registraron diferencias significativas. Los 2 estudios de Hawton y colaboradores mostraron reducción del número de muertes por intoxicación con paracetamol. En el estudio publicado en 2001, se observó un descenso del 21% de las muertes ocasionadas por intoxicación con este fármaco en el período correspondiente a los primeros 12 meses desde el inicio de la ley; en el estudio de 2004, se halló una disminución del 34% de los suicidios por sobredosis de paracetamol (no en combinación con otras drogas) luego de los 2 años de instaurada la ley. Otros estudios mostraron resultados diversos.

Hepatotoxicidad

De los 7 estudios en los que se consideró el transplante hepático o las admisiones a centros de tratamiento específico de trastornos hepáticos asociadas con la toxicidad por paracetamol, 5 refirieron reducciones de estos episodios y 2 no informaron cambios. En los estudios de Hawton y colaboradores se comunicó disminución del número de trasplantes hepáticos y de internaciones en centros de tratamiento de trastornos hepáticos. En el estudio de 2001, se informó una reducción del 30% de los ingresos a centros de trastornos hepáticos por hepatotoxicidad relacionada con paracetamol entre octubre de 1996 y septiembre de 1999; el número total de trasplantes de hígado por intoxicación con paracetamol también disminuyó, en un 66%, después de que la ley se pusiera en vigencia. En el estudio de 2004, la reducción fue de aproximadamente el 30% en el número de pacientes que ingresaron a centros de tratamiento de trastornos hepáticos debido a hepatotoxicidad causada por paracetamol. El resto de los estudios mostró resultados similares o sin cambios, pero no se registraron aumentos de trasplantes de hígado.

Internaciones

Thomas y Jowett, en un estudio publicado en 2001, registraron una reducción del número de internaciones por intoxicación con paracetamol, desde un 45% antes de la ley al 36% después de su instauración sobre el total de las sobredosis. Por su parte, Inglis refirió una reducción del 14% de las internaciones durante el primer año de establecida la restricción y del 36.3% en el 2004, mientras que en el período 1991-1992 había sido del 26.5%. Hughes y colaboradores también hallaron una caída de las internaciones por sobredosis de paracetamol en un 31% por año luego de la sanción de la ley.

Ventas

Sólo 3 de los 17 estudios revisados evaluaron la información sobre las ventas. Hawton y colaboradores informaron una marcada reducción del número promedio de comprimidos por frasco de paracetamol vendidos por las farmacias en los primeros 12 meses tras la instauración de la ley, respecto de los 12 meses previos. Sin embargo, hubo un aumento compensatorio en el número de envases de paracetamol vendidos, por lo que el número total de comprimidos que se vendieron no cambió significativamente (aproximadamente 42 millones de comprimidos vendidos en los 12 meses previos a la ley y 39 millones en los 12 meses siguientes a la vigencia de ésta). Se observaron resultados similares en el estudio del mismo autor en el año 2004. Sheen y colaboradores registraron una reducción en la masa de paracetamol vendida. En 1999, la venta de paracetamol se redujo un 48.5% por masa respecto de las ventas de 1998; en el año 2000, las ventas por masa descendieron un 40.7%.

Gravedad de la intoxicación

Los estudios revisados utilizaron diferentes métodos para evaluar la gravedad de la intoxicación, que incluyeron el número de comprimidos ingeridos y la frecuencia del uso de antídotos. También se consideró la mortalidad y los trasplantes de hígado.

En el estudio de 2001, Hawton y colaboradores registraron un leve descenso (7%) del número de comprimidos ingeridos por sobredosis en los 12 meses luego de la aplicación de la ley; pero la proporción de los casos de sobredosis en los que se ingirieron ≥ 32 comprimidos disminuyó significativamente (17%). El estudio de 2004 de Hawton refirió un patrón similar; la cantidad de comprimidos ingeridos en las sobredosis por paracetamol se había reducido considerablemente en los 3 años siguientes a la instauración de la ley.

Discusión

Mortalidad

El objetivo de la ley de restricción fue reducir la mortalidad por intoxicación por paracetamol; sin embargo, sólo 8 de los 17 estudios identificados tuvieron en cuenta esta variable. Si bien la información no es consistente, los índices de mortalidad al parecer se redujeron al menos en Inglaterra y Gales. Los 4 grandes estudios realizados en Escocia no mostraron cambios en los índices de mortalidad desde la aplicación de la ley de restricción, incluso 2 ensayos informaron aumento de la mortalidad.

Hepatotoxicidad

La cantidad de trasplantes hepáticos o las variaciones en el número de pacientes derivados a centros especializados deberían ser buenos indicadores de la influencia de la ley de restricción sobre los casos de intoxicación grave con paracetamol, señalan los expertos. No obstante, en sólo 7 de los 17 estudios se consideró este aspecto; 5 de los trabajos informaron reducción del número de internaciones en centros especializados, y 3 de ellos refirieron reducción del número de trasplantes. El único estudio que mostró resultados a nivel nacional fue el de Prince y colaboradores, que registró disminución tanto local (Inglaterra) como nacional.

Internaciones

Las internaciones por intoxicación con paracetamol al parecer se redujeron; 4 de 7 estudios informaron este resultado, que estaría nuevamente circunscripto a Inglaterra y Gales. Esta reducción de las internaciones refleja las disminuciones observadas en la mortalidad y la hepatotoxicidad.

Ventas

Entre las variables consideradas en los estudios de revisión, sólo la venta se presenta a nivel nacional en más de 1 estudio, con resultados dispares. Hawton y colaboradores no informaron cambios significativos en el número de comprimidos de paracetamol vendidos antes y después de la ley de restricción. En cambio, Sheen y colaboradores observaron un progresivo descenso en la masa de paracetamol vendida en los 2 años siguientes a la aplicación de la ley. Consideradas en conjunto, las ventas no parecen apoyar la teoría de que la ley de 1998 haya producido un descenso en el consumo de paracetamol en el Reino Unido. Sin embargo, las ventas no constituyen el indicador más sensible para considerar el impacto de la ley.

Gravedad de la intoxicación

Una lectura inicial de la literatura parece demostrar que se redujo la gravedad de la sobredosis, pero el análisis detallado de los estudios disponibles muestra que la disminución no fue significativa. El marcador más sensible de riesgo de intoxicación aguda con paracetamol es la concentración plasmática del fármaco entre las 4 y 15 horas después de su ingestión. Sólo 3 estudios consideraron el análisis de esta variable; 2 de ellos no informaron diferencias estadísticamente significativas y el restante refirió una leve reducción.

Limitaciones del estudio

El escaso número de estudios y la gran diversidad de variables evaluadas hacen difícil la determinación correcta del éxito o el fracaso de la ley de restricción. En efecto, no se registró una variable que fuera común a todos los estudios y sólo 3 trabajos presentaron información a nivel nacional (Hawton y col., Prince y col. y Sheen y col.). Otra limitación se refiere al período de seguimiento; sólo 11 de los 17 estudios revisados tuvieron 2 años o menos de seguimiento tras la instauración de la ley. Este período no es el adecuado para observar efectos a largo plazo. Muchos de los estudios tampoco incluyeron grupos de control o comparación. Algunos autores utilizaron como comparación el ibuprofeno, pero éste también es de venta libre, por lo que, ante la menor disponibilidad de paracetamol, algunos consumidores podrían cambiar a ibuprofeno. Un grupo control adecuado debería estar compuesto por drogas de venta bajo prescripción médica.

Conclusión

Es muy difícil establecer conclusiones para determinar si la ley de restricción tuvo un impacto significativo sobre los episodios de intoxicación con paracetamol en el Reino Unido. Los estudios actuales han comunicado conclusiones variables, posiblemente a causa de los diferentes parámetros utilizados. La mayoría de estas investigaciones fueron localizadas y representan sólo a pequeñas áreas del Reino Unido. Por último, los períodos de seguimiento de los estudios han sido breves (casi 2 años como máximo), de modo que son necesarias nuevas investigaciones para evaluar los efectos de la ley a largo plazo.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología