Revisión sobre la Vaginosis Bacteriana y su Asociación con otras Enfermedades de Transmisión Sexual

• TITULO : Revisión sobre la Vaginosis Bacteriana y su Asociación con otras Enfermedades de Transmisión Sexual
• AUTOR : Bautista C, Wurapa E, Sanchez J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bacterial Vaginosis: A Synthesis of the Literature on Etiology, Prevalence, Risk Factors, and Relationship With Chlamydia and Gonorrhea Infections
• CITA : Military Medical Research 3(4), Feb 2016
• MICRO : La vaginosis bacteriana es un cuadro prevalente en las mujeres en edad fértil. El presente trabajo evaluó las características principales de este cuadro e hizo hincapié en la potencial asociación positiva con la adquisición de enfermedades de transmisión sexual.

Introducción

La vaginosis bacteriana (VB) es un cuadro frecuente en las mujeres en edad reproductiva y un factor de riesgo asociado con la adquisición de enfermedades de transmisión sexual (ETS), según informan diversos estudios durante la última década. Actualmente, se plantea que este cuadro ocurre cuando Lactobacillus spp., la especie predominante en la flora vaginal normal, son remplazadas por anaerobios, principalmente Gardenerella vaginalis; no obstante, la etiología aún no se encuentra completamente dilucidada.

La presente revisión aporta información sobre la etiología y epidemiología de la VB, haciendo especial énfasis en su asociación con la transmisión de infecciones por clamidia y gonorrea.

Vaginosis bacteriana

Etiología

Lactobacillus spp.es una bacteria grampositiva, anaerobia facultativa, descubierta por Doderlein en el año 1892, al cultivar secreciones de mujeres sanas. Sus hallazgos fueron confirmados por Schroder en 1921, quien desarrolló una escala de tres grados para evaluar la composición de la flora vaginal. Aproximadamente 3 décadas después, en 1953, Leopold aisló una pequeña bacteria gramnegativa, no capsulada, con forma de barra, la cual sugirió, a pesar de no nombrarla, pertenecía al género Haemophillus. Este mismo microorganismo fue aislado dos años después por Gardner y Dukes y fueron ellos quienes lo llamaron Haemophillus vaginalis, y plantearon la posibilidad de que fuera este el microorganismo causante de las infecciones vaginales no específicas. En los años ‘60, Zinneman y Turner propusieron renombrar esta pequeña bacteria como Corynebacterium vaginale, debido a su similitud morfológica con las bacterias de ese género. Ya en la década de 1980, mediante herramientas como la hibridización ADN-ADN, los análisis bioquímicos de la pared y la microscopia electrónica, Greenwood y Pickett demostraron que este microorganismo no pertenecía al género Haemophillus, y lo renombraron como Gardenerella vaginalis, en honor a Gardener.

Durante las últimas dos décadas se descubrieron diversos microorganismos en la microflora vaginal, incluidos los siguientes: Mobiluncus curtisii, M. mulieris, Mycoplasma hominis, y bacterias anaerobias como Bacterioides spp., Prevotela spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., y Porphyromonas spp. Se postula que G. vaginalises el microorganismo responsable de la iniciación del cuadro de BV, mientras que otros patógenos son «intrusos secundarios».

Prevalencia

La VB es un cuadro clínico frecuente, que se caracteriza por la presencia de al menos 3 de los criterios de Amsel, que incluyen: flujo fino blanco-grisáceo; flujo maloliente, con olor a pescado al agregarle hidróxido de potasio al 10%; pH vaginal elevado (más de 4.5); y presencia de células vaginales epiteliales cubiertas de bacterias.

El diagnóstico de este cuadro generalmente se realiza mediante la evaluación de la morfología de las bacterias teñidas con Gram, y asignándole un puntaje según la escala de Nugent (mayor de 7 indica VB). El reemplazo de la flora vaginal normal por microorganismos anaerobios provoca un desequilibrio en la microflora vaginal, el cual es responsable de las características del flujo.

Una revisión sistemática, realizada en 2013, informó que la prevalencia de VB varía a lo largo del mundo. Por ejemplo, las mujeres de África del sur y del este presentan tasas más elevadas de VB (68% en Mozambique, 51% en Lesotho, 44% en Kenia, 37% en Gambia), al compararlas con mujeres de África del oeste (7% en Burkina Faso). En Noruega (24%), Turquía (23%) y Polonia (19%) las mujeres presentan tasas moderadamente elevadas, mientras que en el sudeste asiático, Australia y Nueva Zelanda las tasas son generalmente mayores del 30%.

Epidemiología y factores de riesgo

Existen diversos factores de riesgo asociados con la VB, según fue informado en estudios recientes. Por ejemplo, es más factible que las mujeres sufran VB si: refieren un gran número de parejas sexuales; son solteras; eran jóvenes en el momento de su primera relación sexual; se identifican como trabajadoras sexuales, o practican frecuentemente duchas vaginales, así como también el tabaquismo. Así, también existe información que sugiere que el sexo oral y anal aumenta el riesgo de padecer este cuadro. Por otro lado, la anticoncepción hormonal parece ser un factor protector.

Desde los trabajos de Leopold, Gardener y Dukes transcurrieron más de 60 años de investigación; sin embargo, el agente etiológico de la VB aún no fue establecido con certeza. Por lo mencionado, es difícil plantear que esta afección sea una ETS, a pesar de que existen datos crecientes de que se transmite sexualmente.

Clamidia y Gonorrea

Chlamydia trachomatis genital es una ETS bacteriana que afecta tanto a hombres como a mujeres, se transmite mediante el sexo oral, anal o vaginal y es frecuente a nivel mundial. Su prevalencia en adultos de entre 14 y 39 años es del 1.7% según el US National Helath and Nutrition Examination Survey (NHANES). Sin embargo, los afroamericanos (5.2%), las personas con dos o más parejas sexuales (3.2%), las personas divorciadas/viudas/separadas (3.0%) y los individuos de entre 20 y 24 años (2.9%)presentan tasas de infección mayores.

La infección por clamidia es frecuentemente asintomática, y cuando presenta síntomas, los referidos con mayor frecuencia en las mujeres son el dolor abdominal, el flujo vaginal anormal, los sangrados intermenstruales, el dolor durante las relaciones, el ardor al orinar, el sangrado vaginal luego de las relaciones y la presencia de flujo amarillento oloroso. Por otro lado, en los hombres, los síntomas más frecuentes son la uretritis, el ardor al orinar y el prurito en la piel del pene. La infección, si no es tratada, puede ser causa de infertilidad en ambos sexos.

El principal factor de riesgo en las mujeres es la edad, ya que un 60% a 70% de las infecciones son registradas en adolescentes o adultos jóvenes. Otros factores de riesgo son: el tabaquismo, el uso de sustancias, los antecedentes de infección por el virus del papiloma humano (HPV), el número de parejas sexuales, el sexo con nuevas parejas, la falta de utilización de preservativo, la presencia de una pareja con infección por C. trachomatis, la cervicitis y los antecedentes de infección por C. trachomatis u otras ETS.

La gonorrea es una infección curable y muy contagiosa, causada por la Neisseria gonorrhoeae, un microorganismo transmitido mediante el sexo genital y anal y, con menor frecuencia, por el sexo oral. A nivel mundial, es responsable de 100 millones de los 500 millones de nuevos casos de ETS, lo que la convierte así en la segunda ETS más frecuente. En los EE.UU., aproximadamente un millón de casos de la enfermedad fueron comunicados en 1975, y disminuyeron a 350 000 casos en el año 2000. El principal factor asociado con esta reducción fue la difusión del uso de la penicilina como antimicrobiano a mediados de los años ‘70.

Clínicamente, en los hombres la gonorrea se presenta generalmente como una uretritis aguda; sin embargo, las tasas de infecciones asintomáticas pueden llegar al 75%. Por otro lado, en las mujeres, la bacteria infecta inicialmente el canal endocervical, generando una cervicitis gonocócica caracterizada por flujo vaginal maloliente, sangrados durante las relaciones sexuales y dolor al orinar o prurito. No obstante, el cuadro también puede ser asintomático en un 70% a 90% de los casos, actuando como un reservorio de la enfermedad.

Los principales factores de riesgo vinculados con la infección por N. gonorrhoeae, en ambos sexos, son la edad (15 a 24 años), la etnia afroamericana o hispana, el uso de drogas ilícitas, las parejas sexuales casuales, la presencia de otras ETS, los antecedentes de otra ETS, la falta de métodos anticonceptivos de barrera y la falta de continuidad en el uso del preservativo.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (nucleic acid amplification tests, NAAT), desarrolladas en la última década, son altamente sensitivas y especificas y revolucionaron el diagnóstico de las infecciones por gonorrea y clamidia. Estas pruebas permiten el uso de muestras menos invasivas, incluidas aquellas autocolectadas de orina, y la posibilidad de detectar tanto clamidia como gonorrea utilizando la misma muestra.

Asociaciones entre la VB y el virus de la inmunodeficiencia humana, clamidia y gonorrea

En 1995, en Chiang Mai, Tailandia, en un estudio se informó una asociación positiva entre la VB y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De modo análogo, en 1996 se comunicó por primera vez una correlación entre la VB, clamidia y gonorrea en embarazadas con VB en Indonesia. En 2010 y 2012 se realizaron dos estudios de cohortes que comprobaron esta asociación. En uno de ellos se demostró que las mujeres con VB presentaban un riesgo 1.8 a 1.9 veces mayor de padecer infecciones por clamidia y gonorrea, respectivamente. El segundo ensayo señaló que las mujeres con un episodio de VB presentaban un riesgo 1.6 veces mayor de infectarse por clamidia o gonorrea.

Repercusiones de la prevención

La presencia de VB se asocia positivamente con las infecciones por C. trachomatis o N. gonorrhoeae, a pesar de que el agente causal de la primera no haya sido demostrado. Por lo mencionado, un diagnóstico clínico de VB puede servir como alerta para la prevención de la adquisición de ETS. Es importante la educación de los profesionales de la salud hacia sus pacientes acerca de la higiene sexual, el uso de duchas vaginales y las condctas de riesgo asociadas con estas infecciones.

Conclusión

Los autores concluyen que desde el descubrimiento de Leopold, en 1953, del microorganismo asociado con la vaginitis no específica, hoy denominado Gardenerella vaginalis, ha habido un aumento en la información que sustenta que el reemplazo de los lactobacilos vaginales por este microorganismo se asocia con la VB. Sin embargo, este cuadro aún no puede ser interpretado como una ETS, a pesar de que el perfil epidemiológico sea similar al de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. También mencionan, que durante la última década, numerosos estudios informaron una asociación entre la VB y las ETS como el VIH, el virus herpes simple 2, C. trachomatis y N.gonorrhoeae. Si bien los mecanismos biológicos subyacentes a esta asociación aún no se encuentran completamente dilucidados, hay datos crecientes que apoyan la idea de que la VB incrementa el riesgo de adquirir ETS.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología