Revisión sobre las Características de la Comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Abuso de Sustancias

• TITULO : Revisión sobre las Características de la Comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Abuso de Sustancias
• AUTOR : Wilens T, Morrison N
• TITULO ORIGINAL : The Intersection of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Abuse
• CITA : Current Opinion in Psychiatry 24(4): 280-285, Jul 2011
• MICRO : Se realiza una revisión sobre el diagnóstico y tratamiento en la asociación entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el abuso de sustancias.

Introducción 

La comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el trastorno por uso de sustancias (TUS) es un área de interés tanto para la investigación como para la práctica clínica. El TDAH es un cuadro que afecta a aproximadamente un 5% de la población pediátrica mundial, y existe información creciente de que un porcentaje importante de los niños con TDAH evolucionan hacia la cronicidad. El TUS incluye el abuso y la dependencia de alcohol y drogas, y tiene su inicio generalmente en la adolescencia y la adultez temprana.

TDAH y TUS

Un porcentaje importante de pacientes con TUS han mostrado tener TDAH en los estudios realizados hasta el momento. La información obtenida de adultos con TUS muestra un alto riesgo para TDAH, así como un inicio más precoz y un TUS más grave asociado con este cuadro.

Resulta importante evaluar en qué medida el TDAH es un precursor del TUS. Recientemente, un metanálisis de 13 estudios mostró que el TDAH se encontraba asociado con TUS en la adultez y con tabaquismo en la adolescencia. Asimismo, como parte de un estudio prospectivo en curso sobre TDAH, se verificaron diferencias en el riesgo para TUS en adolescentes con TDAH, en comparación con controles sin TDAH, que fue mayor para las personas con el trastorno. Sin embargo, no se pudo demostrar aún que las características del TDAH como antecedentes familiares de TUS, el deterioro cognitivo, la socialización y el entorno familiar predijeran la manifestación posterior de TUS. Tampoco se encontró que las anormalidades neuropsicológicas definidas para el TDAH, como el déficit de la función ejecutiva, predijeran la aparición de TUS.

En relación con el tratamiento para el TDAH y su influencia sobre la manifestación posterior de TUS, continúa siendo controvertido. A pesar de las preocupaciones sobre si la terapia con estimulantes es un factor de riesgo para la aparición posterior de determinados TUS, la información clínica preponderante sugiere que no sólo el tratamiento precoz no aumenta el riesgo para TUS, sino que, en algunos casos, podría inclusive actuar como un factor protector disminuyendo ese riesgo (aunque los datos no son concluyentes y esa protección parecería desaparecer en la adultez). En la revisión de los resultados de neuroimágenes se ha conjeturado que el TDAH y el ansia de consumo(craving) en el caso del TUS comparten similitudes neurobiológicas; así, el tratamiento del TDAH podría, por lo tanto, reducir el deseo vehemente de sustancias y, como consecuencia, reducir el riesgo de recaídas.

Existen numerosos estudios que relacionan el TDAH con el tabaquismo, asociación ésta que aumenta el riesgo para TUS en los jóvenes. Se cree que el fumar lleva a sufrir presiones del grupo de pares y a una mayor disponibilidad de sustancias ilícitas; a nivel biológico, la exposición a la nicotina puede hacer al cerebro más susceptible a problemas de comportamiento. Por otra parte, los agentes de modulación nicotínicos están siendo evaluados para el tratamiento del TDAH. Los mecanismos precisos que median la expresión de TUS en las poblaciones con TDAH todavía no han sido dilucidados.

Otra de las hipótesis sobre la asociación entre el TDAH y el TUS es la de la automedicación, teniendo en cuenta que el trastorno es crónico y a menudo se asocia con la desmoralización y el fracaso, factores asociados con frecuencia con TUS en adolescentes. Entre los adolescentes con TUS, aquellos con TDAH han informado uso de sustancias con más frecuencia para atenuar los cambios del estado de ánimo y para conciliar el sueño. Otros puntos importantes al analizar las vías que unen el TDAH con el TUS son los aportes genéticos y la exposición al TUS de los padres durante las fases de desarrollo de mayor vulnerabilidad.

Diagnóstico y tratamiento del TDAH y el TUS

Los estudios realizados aportaron información necesaria para establecer el diagnóstico de TDAH en adultos con TDAH y TUS que no tienen un registro claro del inicio de los síntomas en la infancia. En un estudio realizado sobre un grupo de adultos que cumplían con los criterios diagnósticos para TDAH, los investigadores compararon las diferencias entre aquellos que no habían registrado síntomas antes de los 7 años con un grupo que había iniciado el trastorno antes de esa edad. El resultado fue que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a tasas de comorbilidad psiquiátrica, TUS, antecedentes familiares de TDAH o discapacidad. Por otro lado, en un estudio que examinó la prevalencia de síntomas de TDAH en una comunidad terapéutica para TUS usando métodos contemporáneos, se encontró que la tasa de prevalencia de TDAH en las historias clínicas era del 3%, mientras que la tasa de prevalencia del trastorno en las evaluaciones del estudio fue del 44%, lo que sugiere que el TDAH se encuentra subdiagnosticado en los programas para el tratamiento de adicciones.

Las necesidades terapéuticas de los pacientes con TDAH y TUS deben ser consideradas simultáneamente, aunque se cree que, si es posible, el TUS debe abordarse al inicio, y dependiendo de la gravedad del cuadro, debe tenerse en cuenta inclusive una internación inicial.

La eficacia de las diferentes intervenciones psicoterapéuticas desarrolladas para poblaciones con TDAH y TUS todavía no ha sido establecida. Sin embargo, los datos sugieren que las terapias cognitivo conductuales, tanto individuales como grupales, son las que aportan mayor beneficio.

El uso de fármacos tiene un papel clave en la reducción de los síntomas del TDAH. Los más frecuentemente utilizados son los estimulantes, los agentes noradrenérgicos y los antidepresivos catecolaminérgicos. En general, los estudios abiertos muestran resultados más alentadores, mientras que los resultados de los ensayos sobre estimulantes o bupropión controlados con placebo sugieren que la farmacoterapia del TDAH en adultos con TUS tiene escasos efectos sobre el uso de sustancias y el deseo apremiante de consumo.

En los adultos con TDAH que también presentan un TUS de inicio reciente, los agentes no estimulantes como la atomoxetina, los antidepresivos como el bupropión y los estimulantes de liberación prolongada con bajo potencial de abuso, son las drogas de elección. En especial la atomoxetina ha generado interés dado su amplio espectro de actividad en el tratamiento del TDAH, la falta de potencial de abuso y su relativa seguridad en el contexto de un TUS activo.

Los autores consideran que, teniendo en cuenta los estudios realizados hasta el momento, los medicamentos utilizados en adolescentes y adultos con TDAH que tiene un TUS comórbido poseen un efecto modesto en el tratamiento del TDAH y un efecto aun menor en la terapia del TUS y el tabaquismo. Independientemente de la farmacoterapia que se administre, los individuos con esta comorbilidad deben controlarse con frecuencia, ya que para lograr un tratamiento eficaz es necesario realizar evaluaciones sobre la adhesión a la terapéutica, cuestionarios, pruebas toxicológicas aleatorias, así como coordinar el trabajo con el resto del equipo de salud.

Cuestiones sobre el uso indebido de estimulantes

El uso indebido de los estimulantes prescriptos para el tratamiento del TDAH despierta un considerable interés. A pesar de que la mayoría de los individuos tratados para su TDAH usa sus fármacos en forma adecuada, las encuestas han mostrado que aproximadamente el 5% de los estudiantes universitarios han abusado de estimulantes, y que esta práctica es más común en universidades competitivas, ya que son mal utilizados por sus efectos procognitivos más que por la euforia que producen. En un estudio longitudinal, utilizando la Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), se observaron más síntomas del TDAH en estudiantes universitarios que tenían un patrón persistente de uso no prescripto de fármacos estimulantes. Esta información sugiere que estos usuarios adultos jóvenes estarían automedicándose un TDAH no diagnosticado o sin tratamiento. La mayoría de los estudiantes de secundaria y universitarios que hacen mal uso de estimulantes suelen obtenerlos de amigos, y sólo una minoría los obtiene mediante engaños a los médicos que los tratan.

Los estudios de ciencias básicas y de comportamiento sugieren que la formulación de los estimulantes puede tener un impacto en su uso indebido. En este sentido, se ha informado una menor tasa de uso incorrecto para las formulaciones de liberación prolongada, en comparación con aquellas de liberación inmediata. Un trabajo realizado con lisdexanfetamina, una prodroga que se metaboliza a d-anfetamina, mostró menos probabilidad de abuso por vía intranasal o intravenosa, en comparación con la d-anfetamina equipotente. Por lo tanto, los autores se apoyan en la literatura para sugerir la consideración de preparaciones estimulantes de liberación prolongada en poblaciones en riesgo para evitar o disminuir el riesgo de un uso indebido.

Conclusiones

Los autores consideran que a pesar de que la literatura existente ha proporcionado información importante sobre la relación entre el TDAH y el TUS, también se hacen evidentes una serie de áreas que necesitan mayor estudio. El mecanismo por el cual el TDAH no tratado conduce a TUS, así como la especificidad de la reducción del riesgo del tratamiento del TDAH en el consumo de cigarrillo y TUS en ciertos momentos del desarrollo, necesita mayor profundización. Dada la prevalencia, la morbilidad y el deterioro que generan el TDAH y el TUS, los autores sugieren que es necesario elaborar estrategias de prevención y tratamiento de este grupo de adolescentes y los adultos.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría