Revisión sobre Psoriasis Ungueal y las Opciones Terapéuticas

• TITULO : Revisión sobre Psoriasis Ungueal y las Opciones Terapéuticas
• AUTOR : Pasch M
• TITULO ORIGINAL : Nail Psoriasis: A Review of Treatment Options
• CITA : Drugs 76(6): 675-705, Abr 2016
• MICRO : Casi la totalidad de los estudios clínicos recientes con terapias biológicas, han incluido la psoriasis ungueal como criterio de valoración secundario y todos los anticuerpos anti-TNF alfa, anti-IL-17 y anti-IL-12/23 estudiados han demostrado respuesta lenta pero excelente en la psoriasis ungueal. No obstante, los tratamientos tópicos, intralesionales y sistémicos convencionales también han demostrado su valor para pacientes con psoriasis ungueal.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria frecuente caracterizada por placas eritematoescamosas bien delimitadas, en general en las superficies extensoras de rodillas y codos. La forma más común es la psoriasis en placas (PP), que afecta hasta el 90% de los pacientes y se manifiesta en forma de parches a nivel del tronco y las extremidades. Otros tipos frecuentes de psoriasis afectan el cuero cabelludo, las articulaciones, los pliegues o las uñas.

En los pacientes con PP, la prevalencia de psoriasis ungueal (PU) es superior al 50%, y en sujetos con artritis psoriásica (AP), la prevalencia de PU puede superar el 80%. Por otro lado, puede observarse PU en ausencia de enfermedad cutánea o articular en el 5% al 10% de los individuos con psoriasis. La presencia de PU puede predecir el riesgo futuro de compromiso articular.

Los signos de PU son inespecíficos y pueden hallarse en otros trastornos que afectan las uñas. Por tanto, la histología constituye el método de referencia para realizar el diagnóstico de PU. No obstante, en la mayoría de los casos, el diagnóstico puede efectuarse por la clínica. Cuando la psoriasis está presente en la matriz ungueal, puede causar uñas con cavidades (pitting), leuconiquia, puntos rojos en la lúnula, surcos transversales (líneas de Beau) y desmoronamiento de la lámina ungueal. La psoriasis del lecho ungueal se presenta con decoloración como gotas de aceite, hemorragias en astilla del tercio distal de la lámina ungueal, hiperqueratosis subungueal o desprendimiento de la lámina ungueal del lecho ungueal (onicólisis). La psoriasis también puede afectar la región periungueal, lo que resulta en paroniquia psoriásica. Algunos tratamientos tienen mayor efecto sobre la enfermedad de la matriz, y otros, sobre el lecho ungueal.

El tratamiento de la PU constituye un desafío, dado que comprende terapia tópica, intralesional y sistémica.

Fisiopatología

Los procesos subyacentes en las lesiones psoriásicas son las inflamación y la hiperproliferación epidérmica. La psoriasis parece ser una enfermedad multifactorial, en la que pueden intervenir factores ambientales, susceptibilidad genética, funcionamiento anormal de los queratinocitos y alteraciones inmunológicas.

Los factores ambientales que pueden desencadenar o exacerbar la psoriasis comprenden ciertas infecciones, fármacos, estrés y tabaquismo. Con respecto a los factores genéticos, los estudios poblacionales han mostrado que la incidencia de psoriasis es mayor en parientes de primer y segundo grado que en la población general. Los estudios genómicos han identificado 9 sitios cromosómicos (PSORS1 a PSORS9) relacionados con la psoriasis. El principal determinante genético parece ser PSORS1. El HLA-Cw6, implicado en la presentación de antígenos, parece ser el alelo de susceptibilidad localizado en PSORS1. Sin embargo, los pacientes con PU o AP suelen ser negativos para HLA-Cw6, lo que indica un genotipo separado.

Con respecto a la inmunopatogenia de la psoriasis, un factor desencadenante como infección, traumatismo o estrés, puede inducir la síntesis de citoquinas (incluido el factor de necrosis tumoral-alfa [TNF-alfa]) por células inmunitarias innatas, lo que resulta en una cascada de eventos que conducen a la activación de células dendríticas, que secretan mediadores como interleuquinas (IL) 12 e IL-23 y presentan antígenos a las células T, lo que conduce a la diferenciación de células T colaboradoras tipo 1 y tipo 17. Estas células T activadas, a su vez, secretan mediadores como IL-17A, IL-17F e IL-22, que activan a los queratinocitos, con la hiperproliferación de éstos y la secreción de diferentes quimioquinas. La hiperproliferación de los queratinocitos es la responsable de la descamación de la piel y las quimioquinas secretadas provocan la atracción de más células inflamatorias hacia la piel. Este modelo patogénico de la psoriasis ha resultado en la producción de anticuerpos monoclonales que interfieren en varios niveles (tratamientos biológicos) y atenúan las características clínicas de la psoriasis.

Tratamiento de la PU

Las opciones terapéuticas incluyen educación del paciente, tratamientos tópicos, esteroides intralesionales, tratamientos sistémicos y opciones no farmacológicas.

La educación de los pacientes comprende evitar los traumatismos ungueales leves repetitivos, así como la prevención y el tratamiento de infecciones fúngicas. Las alteraciones psoriásicas de la uña pueden desencadenarse aun por traumas mínimos como morderse las uñas, limpieza subungueal o manicuría. Las uñas deben mantenerse cortas para evitar el desprendimiento de la lámina. Por otro lado, muchos tratamientos pueden mostrar resultados máximos luego de un año y esto puede, en parte, atribuirse al crecimiento lento de la lámina ungueal. Entre 4 y 6 meses constituye un período razonable para evaluar los resultados clínicos.

La mayoría de los pacientes presentan PU leve sin signos de AP o PP grave, por lo que pueden beneficiarse sólo con tratamiento tópico. En cambio, se indica tratamiento sistémico en indivudos con PU grave, con impacto en la calidad de vida o lesiones cutáneas concomitantes moderadas a graves o presencia de AP.

Tratamientos tópicos

En presencia de signos de psoriasis de la matriz ungueal, la medicación tópica debe aplicarse sobre el pliegue ungueal próximo, es decir, por encima de la matriz ungueal. En presencia de signos de psoriasis del lecho ungueal, el compuesto debe poder penetrar al sitio de inflamación psoriásica del lecho ungueal. Por tanto, la uña con onicólisis debe cortarse lo más posible antes del tratamiento y durante éste para permitir la aplicación del compuesto en el lecho ungueal.

Corticoides tópicos

En la PU suelen utilizarse con frecuencia corticoides potentes y muy potentes, los cuales parecen ser más eficaces en la psoriasis de la matriz ungueal que en la del lecho ungueal. Están disponibles en forma de ungüentos, cremas, lociones, emulsiones y lacas, para aplicar una a dos veces por día. En caso de uso muy prolongado, puede aparecer telangiectasia de la piel cercana y atrofia cutánea. Algunos prefieren el empleo en forma de pulsos, con aplicación de 4 días consecutivos cada semana, para prevenir efectos colaterales. La mejoría clínica puede ocurrir en 4 a 6 meses de tratamiento.

Terapia combinada con corticoides

La teoría de que los corticoides tópicos en la PU son en particular eficaces en mejorar los signos de la matriz ungueal han derivado en la realización de varios estudios en que se combinaron corticoides tópicos con tratamientos que pueden ser más eficaces a nivel del lecho ungueal. Por ejemplo, la combinación de propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona con calcipotriol, un análogo de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol), es la más utilizada como tratamiento tópico para la PU.

Corticoides intralesionales

Los esteroides inyectados localmente han sido utilizados desde hace tiempo en la PU. Las pruebas existentes sugieren que la inyección dentro del lecho y la matriz ungueal resulta eficaz para aliviar lesiones causadas por la psoriasis de la matriz ungueal y también tiene efectos moderados sobre los signos del lecho ungueal. Las inyecciones en la región de la matriz ungueal casi no tienen efecto sobre los signos del lecho ungueal en la PU. Se utiliza triamcinolona para estas inyecciones, con diferentes protocolos de dosis. Los efectos colaterales comprenden parestesias a corto plazo y dolor local que puede durar varios meses, así como hematomas, atrofia de la falange involucrada y rotura del tendón extensor, entre otros.

Derivados de la vitamina D3: calcipotriol, tacalcitol y calcitriol

Los análogos de la vitamina D regulan la proliferación y diferenciación celular a nivel epidérmico, así como la secreción de citoquinas proinflamatorias. Las formulaciones tópicas con vitamina D3 (calcitriol) o análogos de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol) constituyen tratamientos eficaces para la PP, tanto como monoterapia como en combinaciones fijas con corticoides. También se describe la combinación con ciclosporina. Los derivados de la vitamina D3 parecen ser más eficaces para tratar los signos del lecho ungueal que los de la matriz.

Tazaroteno

Es un miembro de la clase acetilénica de retinoides que es selectivo para isotipos beta y gamma del receptor de ácido retinoico. Tiene efectos antiproliferativos, antiinflamatorios y de normalización de la diferenciación, y ha sido aprobado para el tratamiento de la psoriasis, el acné y el fotodaño. Con respecto a la PU, parece ser eficaz sólo para los signos del lecho ungueal. Suele asociarse con efectos colaterales como eritema, irritación, descamación y paroniquia.

Inhibidores tópicos de la calcineurina

La calcineurina activa a las células T al aumentar la expresión de IL-2, lo que estimula el crecimiento y la diferenciación de las respuestas de células T. La inhibición sistémica de calcineurina con ciclosporina ha demostrado ser eficaz para la PP. La terapia sistémica puede asociarse con efectos colaterales, que no ocurren con la terapia local. Se han publicado varios estudios con ciclosporina y tacrolimus tópicos para la PU. El tacrolimus tiene mayor penetración cutánea que la ciclosporina. El ungüento parece ser tan efectivo para el lecho como la matriz ungueal.

Antralina

Se utiliza para las lesiones cutáneas de la psoriasis al inhibir la hiperproliferación de los queratinocitos e interferir con varios pasos del sistema inmunitario, por lo que podría ser útil en la PU.

5-fluorouracilo

Es un agente quimioterápico con efectos antimitóticos y citotóxicos. La mayoría de los estudios para PU mostraron respuesta escasa y efectos adversos frecuentes.

Tratamientos sistémicos

El metotrexato y el apremilast son tratamientos de administración por vía oral eficaces en la PP y la AP, mientras que la ciclosporina, el ácido fumárico y los retinoides son más eficaces en la PP que en la AP. Asimismo, las terapias anti-TNF-alfa y anti-IL-12/23 son útiles en la AP, las terapias anti-IL-17 parecen ser más eficaces en la psorisis cutánea que en caso de compromiso articular. El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos más utilizados en la PP, la AP y la PU. La ciclosporina sistémica presenta eficacia razonable en el tratamiento de los signos del lecho y la matriz ungueal en la PU. Otras opciones terapéuticas comprenden los retinoides, apremilast, sulfasalazina, leflunomida y diversos agentes biológicos.

Opciones no farmacológicas

Las opciones no farmacológicas comprenden terapia con láser, fototerapia (tópica, sistémica y fotodinámica) y radioterapia.

Conclusiones

Casi la totalidad de los ensayos clínicos recientes con terapias biológicas han incluido la PU como criterio secundario de valoración y todos los anticuerpos anti-TNF-alfa, anti-IL-17 y anti-IL-12/23 estudiados han demostrado respuesta lenta pero excelente en la PU. No obstante, los tratamientos tópicos, intralesionales y sistémicos convencionales también han demostrado su valor para pacientes con PU.

Se requiere, además de nuevos estudios, la elaboración de herramientas que permitan la comparación objetiva de las distintas modalidades terapéuticas.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Farmacología