Riesgo Cardiovascular según el Nivel de Ingresos

• TITULO : Riesgo Cardiovascular según el Nivel de Ingresos
• AUTOR : Yusuf S, Rangarajan S, Vijayakumar K
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Risk and Events in 17 Low-, Middle-, and High-Income Countries
• CITA : New England Journal of Medicine 371(9): 818-827, Ago 2014
• MICRO : La incidencia de eventos cardiovasculares importantes es mayor en países con ingresos bajos, pese a que en éstos el impacto de los factores de riesgo es menor. La letalidad también es mayor en estos países, y en las comunidades rurales hay menos factores de riesgo pero mayores tasas de eventos cardiovasculares y mortalidad, en comparación con las zonas urbanas.

Introducción y métodos

A nivel mundial se estima que cada año fallecen por enfermedad cardiovascular18 millones de personas, y si bien entre las décadas de 1930 y 1950 las tasas de estas enfermedades aumentaron en los países con altos ingresos, en muchos de ellos se redujeron considerablemente a partir de la década de 1970 debido a la reducción de factores de riesgo y a los avances en el manejo de estos cuadros. Por otra parte, durante el primer período mencionado, la tasa de enfermedad cardiovascular en los países con ingresos medios y bajos era baja, y ha aumentado progresivamente en los últimos años, hasta representar en la actualidad el 80% de los casos a nivel mundial. Se desconoce si este fenómeno se relaciona con factores de riesgo o con la mortalidad posterior a los eventos cardiovasculares, o si ambos factores están involucrados.

Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en el que se incluyeron más de 150 000 adultos de 17 países con ingresos bajos, medios y altos, en el que se informaron los factores de riesgo, la incidencia de enfermedad cardiovascular, la mortalidad relacionada con la patología y la mortalidad general tras 4.1 años de seguimiento.

Se incluyeron en el presente estudio 156 424 individuos de 628 comunidades en las que fuera posible realizar seguimiento a largo plazo. Se utilizó la clasificación del Banco Mundial del nivel de ingresos de cada país, y se seleccionaron comunidades urbanas y rurales de cuatro países con ingresos bajos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabue), 10 con ingresos medios (Argentina, Brasil, Chile, China, Colombia, Irán, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía) y tres con ingresos altos (Canadá, Suecia y los Emiratos Árabes Unidos). Se seleccionaron hogares que fueran representativos de sus comunidades, en los que hubiera al menos un individuo de 35 a 70 años.

Se utilizaron cuestionarios en los que se registró edad, sexo, nivel educativo, tabaquismo y presencia de hipertensión arterial, diabetes u obesidad en los encuestados; se consideró hipertensión arterial la presión sistólica o diastólica > 140/90 mm Hg; diabetes, la glucemia en ayunas > 126 mg/dl (o el antecedente de alguna de estas enfermedades), e hipercolesterolemia, el colesterol total > 201 mg/dl. Se obtuvo información sobre eventos específicos de los participantes o sus familiares, y los informes fueron revisados por médicos locales. Los eventos cardiovasculares importantes de interés fueron: muerte por causa cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV) no letal, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca. Los eventos cardiovasculares menores evaluados también fueron todos los demás que se asociaran con internaciones. Se calculó el puntaje de riesgo INTERHEART (que evalúa además el antecedente familiar de enfermedad cardíaca, la razón entre las circunferencias de cintura y de cadera, factores psicosociales, la dieta y el ejercicio físico) en cada participante, sin incluir información sobre el colesterol. Esta escala asigna 0 a 48 puntos en total, y a mayor puntaje es mayor el impacto de los factores de riesgo. Para el análisis estadístico se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

Se identificaron inicialmente 388 796 personas de 108 927 hogares de 628 comunidades (de las cuales 348 eran urbanas), y de 200 905 candidatos potenciales se seleccionaron finalmente 156 424. La media del puntaje en la escala INTERHEART fue mayor en los países con ingresos altos (12.89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 12.79 a 12.98), seguida por los países con ingresos medios (10.47; IC 95%: 10.43 a 10.50), y finalmente, los países con bajos ingresos (8.28; IC 95%: 8.23 a 8.34), p < 0.001. En los países con ingresos altos se observaron puntajes mayores en esta escala en las comunidades rurales, en comparación con las urbanas (13.43 contra 12.67; p < 0.001), pero en los países con ingresos medios y bajos los puntajes fueron menores en las áreas rurales (10.11 contra 10.81 en áreas urbanas; p < 0.001, y 7.57 contra 9.09; p < 0.001, respectivamente). Los niveles de colesterol total fueron mayores en países con ingresos altos y medios, y menores en países con ingresos bajos.

En individuos con enfermedad cardiovascular presente desde el inicio del estudio, el uso de antiagregantes plaquetarios fue mayor en los países con ingresos altos, seguido por los países con ingresos medios y finalmente los de ingresos bajos (8.1%, 2.8% y 0.5%, respectivamente), y se observó un patrón similar con respecto a los betabloqueantes (4.5%, 3.0% y 1.8%, en ese orden), los bloqueantes del sistema de renina y angiotensina (10.5%, 4.8% y 0.8%, respectivamente) y las estatinas (10.3%, 1.6% y 0.3%, en igual orden). En los países con ingresos altos la frecuencia de procedimientos de revascularización coronaria (por derivación coronaria o intervencionismo percutáneo) fue más alta, seguida por los de ingresos medios, y menor en los de ingresos bajos.

Se realizó seguimiento de los participantes durante una media de 4.1 años, y la tasa de seguimiento completo fue de 92.8% (97.5%, 94.4% y 85.9% en los países con ingresos altos, medios y bajos, respectivamente). Además, 4.8% de las personas fueron seguidas parcialmente, y en 2.4% de los casos no hubo información de seguimiento. Las tasas de seguimiento fueron similares entre las áreas urbanas y rurales en países con ingresos altos (97.2% y 98.1%, respectivamente) y medios (94.2% y 94.5%, en ese orden), pero menores en las primeras en países con ingresos bajos (76.8% y 94.0%, en el mismo oden). Se detectaron 3 900 casos fatales en total (2.6% de la muestra de 152 463 participantes identificados con vida previamente), y de los 152 606 individuos con seguimiento completo o parcial, 1 736 tuvieron IAM; 1 317, ACV; 414, insuficiencia cardíaca, 3 483, al menos un evento cardiovascular y 1 163, internaciones por otras causas cardiovasculares. En total, 4 646 participantes sufrieron al menos un evento cardiovascular.

La distribución de los casos de mortalidad fue: 216 en los países con ingresos altos (2.43 cada 1 000 personas por año de seguimiento), 2 052 en los de ingreso medio (5.59 cada 1 000 personas por año) y 1 632 en los de ingresos bajos (9.23 cada 1 000 personas por año), p < 0.001. Se observó una tendencia similar para la incidencia de IAM y para eventos cardiovasculares en general (para esta última, fue de 3.99, 5.38 y 6.43 por cada 1 000 pacientes por año en estos tres tipos de países, respectivamente), pero no para ACV o insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se detectó la tendencia opuesta para eventos cardiovasculares no importantes que requirieran internación: 3.69, 1.72 y 1.10 cada 1 000 personas por año para estos tipos de países, en ese orden (p < 0.001).

Si bien los puntajes en la escala INTERHEART predijeron la aparición de eventos cardiovasculares, dentro de cada estrato de la escala las tasas de eventos cardiovasculares importantes y la de mortalidad fueron menores en los países con ingresos altos, intermedios en los de ingresos medios y más altos en los de ingresos bajos: 3.64, 5.23 y 7.39 cada 1 000 personas por año para los primeros eventos, respectivamente (p < 0.001), y 2.19, 5.50 y 9.84 cada 1 000 para mortalidad, en igual orden (p < 0.001). La proporción de pacientes con enfermedad cardiovascular importante que fallecieron fue mayor en países con ingresos bajos y medios en comparación con los de ingresos altos (17.28%, 15.86% y 6.50%, respectivamente, p = 0.01). Esta relación fue similar en individuos con IAM, ACV o insuficiencia cardíaca.

La tasa de eventos cardiovasculares importantes fue menor en las comunidades urbanas que en las rurales (4.83 contra 6.25 cada 1 000 personas por año, respectivamente, p < 0.001), así como la tasa de eventos cardiovasculares letales (1.71 contra 3.09 cada 1 000, en igual orden, p < 0.001) y la de mortalidad por cualquier causa (4.48 contra 8.01 cada 1 000, en orden respectivo, p < 0.001). La tendencia de la tasa de eventos cardiovasculares no importantes fue opuesta: 2.12 y 1.50 eventos cada 1 000 personas por año en individuos de comunidades urbanas y rurales, respectivamente (p < 0.001). En países con ingresos altos y bajos las tasas de letalidad fueron similares en las comunidades urbanas y rurales, pero en países con ingresos medios éstas fueron mayores en las comunidades rurales.

Conclusiones

En el presente estudio se observó que la incidencia de eventos cardiovasculares importantes es mayor en los países con ingresos bajos, pese a que en éstos hay menor prevalencia de factores de riesgo, y en los primeros la incidencia de eventos cardiovasculares no importantes es mayor. La letalidad secundaria a eventos cardiovasculares importantes y las tasas de mortalidad por cualquier causa son mayores en países con ingresos bajos, y en los países con ingresos medios y bajos las tasas de eventos cardiovasculares importantes y mortalidad por cualquier causa son mayores en comunidades rurales, pese a que hay más factores de riesgo en las urbanas.

Los autores concluyen que el presente estudio demuestra que la incidencia de eventos cardiovasculares importantes es mayor en países con ingresos bajos, pese a que en estos el impacto de los factores de riesgo es menor. La letalidad también es mayor en estos países, y en las comunidades rurales hay menos factores de riesgo pero mayores tasas de eventos cardiovasculares y mortalidad en comparación con las zonas urbanas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica