Riesgo de Hemorragia Digestiva Alta y de Perforación por el Uso de Antiinflamatorios no Esteroides

• AUTOR: García Rodríguez LA, Hershel J
• TITULO ORIGINAL:Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation Associated with Individual Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
• CITA: Lancet 343(8900): 769-772, Mar 1994

 

Introducción

Está demostrado que un paciente que recibe antiinflamatorios no esteroides (AINE) tiene un riesgo 3 a 4 veces superior de presentar hemorragia digestiva alta (HDA), perforación o ambas respecto de quien no toma esa medicación. La edad, la ingesta de alcohol, de anticoagulantes o de corticosteroides y el antecedente de úlcera péptica (UP) son factores de riesgo adicionales independientes para la aparición de estas complicaciones. Sin embargo, es difícil determinar la toxicidad gastrointestinal de un AINE en particular, dado que el tamaño de las muestras suele ser demasiado pequeño para poder estimar variaciones en el riesgo.

En este estudio poblacional, retrospectivo, de casos y controles, llevado a cabo en el Reino Unido, los autores se propusieron analizar la variación en el riesgo de presentar HDA o perforación (P) asociado con la ingesta de distintos AINE considerados individualmente, teniendo en cuenta las características de su uso y los demás factores de riesgo independientes.

Población y métodos

Se tomaron los datos del sistema de registro computarizado que utilizan los médicos generalistas, quienes atienden a más de 4 000 000 de personas en el Reino Unido. Allí se vuelcan todas las prescripciones, las indicaciones, las admisiones hospitalarias de cada uno de los pacientes y sus diagnósticos, según un código computarizado.

La población estudiada, entre enero de 1990 y febrero de 1993, incluyó 1 922 858 sujetos de 25 a 77 años. Todos los participantes fueron seguidos hasta su internación o su derivación por HDA o P, su muerte o el final del período de estudio.

Se identificaron 4 727 sujetos con diagnóstico codificado como HDA o P. Se excluyeron 1 013 individuos por presentar antecedentes recientes de alcoholismo, cirrosis, síndrome de Mallory-Weiss, coagulopatía, cáncer, embarazo o internación en el mes anterior al estudio por HDA o P.

Las historias clínicas de los 3 714 pacientes restantes fueron revisadas manualmente. Se establecieron tres categorías para todos estos casos. En la categoría 1 se agruparon los individuos no considerados casos por haber presentado una hemorragia no originada en el tubo digestivo superior o por presentar alguno de los criterios de exclusión ya referidos. En la categoría 2 se incluyeron los casos «dudosos», sin un criterio claro de exclusión, pero con un sitio no precisado de HDA o P. En la categoría 3 se agruparon los casos verdaderos, sin criterios de exclusión y con un sitio específico de HDA o P, o diagnóstico de UP.

De los 3 714 pacientes identificados inicialmente, 789 fueron clasificados en la categoría 1; 1 224 en la 2 y 1 701 en la 3. De estos últimos, en 244 casos se identificó el sitio de HDA o P en el esófago, por lo que fueron descartados. Por lo tanto, fueron incluidos 1 457 pacientes que habían presentado HDA o P, o una UP de localización gástrica o duodenal.

El día de la internación se consideró la fecha índice.

Se seleccionaron al azar 10 000 sujetos control en los lugares donde los casos habían sido incorporados; para ellos se eligió una fecha índice aleatoria dentro del período de estudio y se les aplicaron los mismos criterios de inclusión y de exclusión que a los casos.

El sujeto que había recibido una prescripción para el fármaco en el mes anterior a la fecha índice o si la duración de su tratamiento se extendía hasta esa fecha fue definido como consumidor actual de AINE. A su vez, los consumidores actuales fueron subdivididos en dos grupos, según hubieran recibido sólo uno o múltiples AINE en los 150 días previos a la fecha índice. Se estableció que un sujeto era ex consumidor reciente de AINE cuando había recibido la última prescripción entre 60 y 31 días antes de la fecha índice, en tanto que se consideró ex consumidor cuando esta prescripción se había efectuado entre 150 y 61 días antes de esa fecha. Los sujetos no consumidores de AINE fueron aquellos en los que no se registraron prescripciones para estos fármacos en los 5 meses anteriores a la fecha índice.

El efecto según las dosis de los AINE fue investigado en forma grupal y en forma individual para cuatro AINE, de los cuales se contaba con suficiente información para estratificar en dosis altas o bajas.

Los autores aclaran que no estimaron el riesgo asociado con el uso de aspirina por suponer que hubo subregistro. Reconocen que el fármaco es utilizado sin prescripción, con frecuencia en los EE.UU.

Sobre la base de la revisión de las historias clínicas, se definió que un sujeto no tenía antecedentes de UP con complicación o sin ella si no se habían registrado datos de dispepsia o de UP hasta un mes antes de la fecha índice, y se consideró que sí los tenía a quien contaba con datos registrados en ese sentido hasta por lo menos un mes antes de esa fecha. Todos los análisis se realizaron con modelos de regresión logística.

Resultados

En los 1 457 casos analizados, la localización de la HDA o P fue gástrica en 483 y duodenal en 787. Un total de 1 196 pacientes presentaron hemorragia, 40 de ellos con múltiples sitios comprobados de sangrado; 261 tuvieron P y 147, UP sin complicación. Sesenta y cuatro pacientes fallecieron.

El riesgo relativo de presentar HDA o P en los consumidores actuales de AINE fue de 4.7, significativamente superior en aquellos que tomaban múltiples AINE en comparación con los que recibían uno solo (9 frente a 4.1). El riesgo fue significativamente inferior para los ex consumidores recientes (1.9). En los ex consumidores, el riesgo fue similar al de los no consumidores (1.4 y 1, respectivamente).

Otros factores independientes de HDA o P fueron la edad avanzada, el sexo masculino, el hábito de fumar y los antecedentes de UP. En relación con la edad, el riesgo relativo de presentar HDA o P fue de 2.8 en los consumidores de AINE menores de 60 años y de 3.7 en los no consumidores mayores de esa edad; sin embargo, fue de 13.2 en los consumidores mayores de 60 años.

El riesgo relativo en los consumidores actuales fue levemente mayor en las mujeres (5.2 frente a 4.1). El hábito de fumar incrementó este riesgo un 40%. Además, se comprobó mayor riesgo para la hemorragia gástrica en comparación con la duodenal en los consumidores de AINE, así como de perforación más que de hemorragia.

El factor predictivo individual más importante para la aparición de HDA o P fue el antecedente personal de hemorragia o perforación (riesgo relativo 13.5). Sin embargo, en la HDA asociada con AINE el riesgo fue superior en los consumidores sin antecedentes personales de UP que en los que registraban ese antecedente (5.1 frente a 2.8).

En relación con la dosis de los AINE, se corroboró un riesgo significativamente mayor entre los sujetos que recibieron dosis altas y se comprobaron diferencias en cuanto al riesgo con cada AINE considerado en forma individual. Así, la azapropazona y el piroxicam se asociaron con un riesgo relativo superior a 10. El ibuprofeno tuvo el menor riesgo y los otros AINE estudiados individualmente (naproxeno, diclofenac, ketoprofeno e indometacina) tuvieron riesgos relativos equiparables a los observados en promedio para los AINE en su conjunto. Para la indometacina y el ibuprofeno hubo un incremento sustancial en el riesgo con el aumento de las dosis.

Discusión

Este estudio confirmó que el uso de AINE es un factor de riesgo independiente para la aparición de HDA o P y destacó el mayor riesgo de perforación en relación con el de hemorragia. Asimismo, hay incremento del riesgo con las mayores dosis y con el mayor número de AINE recibidos.

Los autores destacan que, en el presente estudio, el riesgo relativo de HDA o P fue inferior en los consumidores de AINE con antecedentes de UP que en aquellos que no registraban ese antecedente. Sin embargo, la historia personal de UP es un factor de riesgo independiente para HDA o P, con un riesgo relativo superior a 9, por lo que los AINE deben usarse con precaución en esos casos y tener en cuenta que se les está agregando otro factor de riesgo.

Además, destacan el menor riesgo relativo comprobado para el ibuprofeno, si bien ese riesgo guarda una relación directa con el incremento de la dosis.

Los pacientes con mayor riesgo de presentar un episodio de HDA o P son los varones, fumadores, de edad avanzada, con historia de UP y consumidores de AINE, corticoides o anticoagulantes.

Especialidad: Bibliografía