Riesgo de Muerte en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio que Presentan Hipoglucemia en la Internación

• AUTOR : Kosiborod M, Inzucchi S, Spertus J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Relationship Between Spontaneous and Iatrogenic Hypoglycemia and Mortality in Patients Hospitalized with Acute Myocardial Infarction
• CITA :  JAMA 301(15):1556-1564, Abr 2009
• MICRO : La hipoglucemia se asocia con un aumento del riesgo de muerte cuando se produce espontáneamente y, por lo tanto, las estrategias para lograr el control adecuado de la glucemia en los pacientes con infarto agudo de miocardio son beneficiosas, aunque siempre se debe mantener el objetivo de evitar esta complicación.

Introducción

Luego de que se confirmara la asociación entre la hiperglucemia y el aumento de la mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), el control estricto de la glucemia se ha incluido en las recomendaciones durante la internación de estos enfermos. Por otro lado, en estudios en los que se evaluó el resultado del control intensivo de la glucemia con insulina se ha observado un mayor riesgo de hipoglucemia que, a su vez, causaría un aumento de la mortalidad en esta población.

Sin embargo, en muchos de estos ensayos de observación directa no se ha podido establecer si la hipoglucemia era espontánea, debida a la gravedad de la enfermedad o secundaria al tratamiento hipoglucemiante. Por lo tanto, aún no se ha esclarecido si la hipoglucemia iatrogénica es deletérea en los pacientes con IAM.

En este estudio se comparó el impacto de la hipoglucemia espontánea y el de la hipoglucemia inducida por fármacos (iatrogénica) en la mortalidad de los pacientes internados por IAM, con el objetivo de determinar si el pronóstico difiere según el mecanismo por el que se produjo la hipoglucemia.

Métodos

Para el estudio se utilizó la información de la base de datos Health Facts, que registra la información de las historias clínicas electrónicas de 40 instituciones de EE.UU. Se analizaron los datos de los pacientes que habían sido internados por IAM entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. Entre los datos analizados se encontraban las variables demográficas, los antecedentes y las comorbilidades, los datos de laboratorio, las indicaciones farmacológicas, los procedimientos realizados, la mortalidad intrahospitalaria y las características de las distintas instituciones.

Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de egreso de IAM a los que se les hubiera realizado la medición de la glucemia al momento del ingreso y con valores de troponina I o T o de la fracción MB de la creatina fosfoquinasa (CPK MB) elevados. Se excluyeron los pacientes que fueron transferidos de una institución a otra debido a la ausencia de datos, los que al momento del ingreso tenían una glucemia inferior a 140 mg/dl y los que no tenían otros registros de la medición de la glucemia durante la internación.

Se analizaron todas las mediciones de glucemia, tanto las capilares como las plasmáticas, el momento en que se efectuaron dichas mediciones, la indicación de insulina -por vía subcutánea o intravenosa y tanto de acción corta como de acción prolongada- y el momento de administración de este fármaco.

Se definió hipoglucemia como un valor de glucemia al azar menor de 60 mg/dl. Para el análisis de sensibilidad, se evaluó la relación entre el valor de glucemia definido como hipoglucemia por la American Diabetes Association -glucemia menor de 70 mg/dl- con la mortalidad.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa durante la internación.

Se compararon las características demográficas de los pacientes que presentaron o no hipoglucemia, y la mortalidad se cotejó entre estos dos grupos. También se evaluó la mortalidad en los enfermos que habían recibido insulina y se comparó los que habían presentado hipoglucemia con los que no lo hicieron.

Luego se crearon modelos de regresión logística multivariados para evaluar si la asociación entre la hipoglucemia y la mortalidad persistía luego de ajustar los resultados según las características demográficas y otros factores de confusión. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la raza, las comorbilidades -diabetes (DBT), insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial (HTA), enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia-, los resultados de laboratorio obtenidos al ingreso -creatininemia, recuento de glóbulos blancos, hematocrito-, el valor máximo de CPK MB o troponina, los procedimientos realizados durante la internación -cinecoronariografía, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) o angioplastia- y los fármacos indicados.

Los resultados se ajustaron según la glucemia inicial, la frecuencia de controles glucémicos, por la duración de la internación y por las características de los hospitales.

También se realizó un análisis de sensibilidad para determinar la solidez de los resultados y reducir al máximo el efecto de los factores de confusión. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p de 0.05.

Resultados

Se incluyeron 7 820 pacientes. La hipoglucemia fue más frecuente en los individuos de raza diferente a la blanca; las mujeres; las personas de mayor edad; los que presentaban DBT, insuficiencia cardíaca, valores más elevados de creatininemia, glucemia y de glóbulos blancos al momento del ingreso y valores de hematocrito y de troponina más bajos. Asimismo, en estos pacientes fue menos frecuente la realización de angiografía o procedimientos percutáneos, recibieron con menor frecuencia inhibidores de la agregación plaquetaria distintos a la aspirina y con mayor frecuencia broncodilatadores, diuréticos, hipoglucemiantes orales (HGO) e insulina. También fue más elevada en esta cohorte la tasa de shock séptico, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal aguda. Además, estos individuos tuvieron internaciones más prolongadas.

El 39% de los pacientes recibió insulina, la mediana de tiempo entre la internación y la primera dosis del fármaco fue de 6.6 horas y recibieron por lo menos 3 dosis de la droga. El 59% recibió sólo insulina de acción corta, el 2.7% sólo insulina de acción prolongada y el 38.3%, los dos tipos de sustancia. El 17% la recibió por vía intravenosa. La mediana de controles de glucemia fue de 6 en los que recibieron insulina y de 3 en los que no recibieron esta medicación.

El 6% de los pacientes presentó hipoglucemia, y la tasa de esta complicación fue del 11.4% en los que habían recibido insulina y del 2.9% en los que no. De los individuos del primer grupo, el 6.5% de los que habían recibido insulina de acción corta, el 17.1% de los tratados con insulina de acción prolongada y el 18.4% de los que recibieron ambas formulaciones presentaron hipoglucemia.

La gravedad de la hipoglucemia fue similar entre los sujetos tratados con insulina y los que presentaron la complicación espontáneamente. El promedio de la glucemia durante la internación fue significativamente más bajo entre los tratados con insulina que presentaron hipoglucemia, mientras que fue similar entre los que no recibieron este tratamiento, tanto si habían presentado hipoglucemia como si no lo habían hecho.

La mortalidad de los pacientes sin hipoglucemia fue del 9.6%, mientras que la de los que presentaron la complicación fue del 12.7%. Se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre los individuos que presentaron hipoglucemia espontánea y los que la presentaron como efecto adverso del tratamiento, ya que en los primeros la hipoglucemia se asoció con mayor mortalidad (18.4% contra 9.2% del grupo sin hiperglucemia). Entre los que recibieron insulina, la mortalidad entre los que presentaron hipoglucemia y los que no lo hicieron fue similar (10.4% y 10.2%, respectivamente).

Cuando se ajustaron los resultados según las distintas variables, se observó una diferencia notoria en el pronóstico de los pacientes que habían presentado hipoglucemia espontánea y los que la habían presentado como resultado del tratamiento con insulina, ya que la primera se asociaba con mayor riesgo de muerte (odds ratio [OR] 2.32, intervalo de confianza [IC] 95% 1.31-4.12).

Entre los pacientes que recibieron insulina, no se observaron diferencias en la mortalidad entre los que presentaron hipoglucemia y los que no.

En el análisis de sensibilidad no se registraron diferencias en los resultados cuando se excluyeron los enfermos tratados con HGO, los que fallecieron en las primeras 24 horas de la internación y cuando se utilizó la definición de hipoglucemia de la American Diabetes Association. Asimismo, se observó que la relación entre hipoglucemia y mortalidad era independiente del diagnóstico de DBT.

Los resultados demostraron que los pacientes con hipoglucemia espontánea tendrían un riesgo de muerte que duplica al de los enfermos con hipoglucemia iatrogénica (OR 2.32, IC 95% 1.31-4.12 y OR 0.92, IC 95% 0.58-1.45, respectivamente).

Discusión

El hallazgo más importante de este estudio es que la hipoglucemia se asocia con mayor riesgo de muerte en los pacientes internados con IAM cuando ésta se produce espontáneamente, mientras que la hipoglucemia secundaria la tratamiento con insulina no se vincularía con peor pronóstico, aunque los pacientes que reciben esta medicación tienen más riesgo de presentar hipoglucemia. Esto indicaría que la hipoglucemia es un marcador de la gravedad del IAM, que se produciría por mecanismos diferentes como el compromiso multiorgánico, el shock, la insuficiencia suprarrenal, la desnutrición, la sepsis, la presencia de otras comorbilidades y, por lo tanto, tendría distinta repercusión en el pronóstico.

Estos resultados se condicen con los del estudio Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction 2 (DIGAM 2) en el que se demostró que la hipoglucemia secundaria al tratamiento con insulina en pacientes con DBT no se asociaba con mayor riesgo de mortalidad.

Si bien aún no se han determinado el impacto del tratamiento hipoglucemiante intensivo, los valores de glucemia con los cuales se debe iniciar el tratamiento con insulina ni los valores de glucemia que se deben obtener en los pacientes internados por IAM, en las directrices del American College of Cardiology y de la American Heart Association se recomienda el control de la glucemia en los pacientes con IAM con hiperglucemia importante. La insulina es hoy el tratamiento más eficaz para el control de la glucemia en los individuos con enfermedades agudas y, aunque se utilicen protocolos estandarizados, el riesgo de hipoglucemia secundario al tratamiento persiste. Si bien se deben tomar todas las medidas posibles para evitar esta complicación, estos resultados demuestran que la aparición de este efecto adverso no se relaciona con un mayor riesgo de muerte.

Otra explicación para la menor mortalidad de los pacientes que presentaron hipoglucemia en el contexto del tratamiento con insulina, es que estos sujetos suelen tener valores menores de glucemia durante la internación que los que no reciben esta medicación. Ya en otros ensayos clínicos se había demostrado la relación entre un valor promedio de glucosa más bajo y un mejor pronóstico en los pacientes con IAM. Por lo tanto, los efectos deletéreos de la hipoglucemia podrían haber sido contrarrestados por los beneficios del control más intensivo de la glucemia.

Entre las limitaciones potenciales de este estudio se mencionan su diseño retrospectivo, que no permite descartar con certeza la presencia de factores de confusión a pesar de los análisis exhaustivos realizados con tal fin, que el número de pacientes que presentaron hipoglucemia fue relativamente bajo -aunque hasta el momento es el estudio con mayor número de pacientes y de eventos de hipoglucemia realizado hasta el momento-, la información restringida acerca de las dosis de insulina utilizadas y de las causas de la hipoglucemia en los individuos que presentaron espontáneamente la complicación y, finalmente, la imposibilidad de evaluar el impacto de la hipoglucemia a largo plazo, aunque es poco probable que influya en la evolución posterior al alta.

Concluyen que la hipoglucemia se asocia con un aumento del riesgo de muerte cuando se produce espontáneamente y, por lo tanto, las estrategias para lograr el control adecuado de la glucemia en los pacientes con IAM son beneficiosas, aunque siempre se debe mantener el objetivo de evitar esta complicación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología