Riesgos de Dislipidemia Posprandial en Pacientes Diabéticos

• AUTOR: Pastromas S, Terzi AB, Tousoulis D, Koulouris S
• TITULO ORIGINAL: Postprandial Lipemia: An Under-Recognized Atherogenic Factor in Patients with Diabetes Mellitus
• CITA: International Journal of Cardiology 126(1):3-12, May 2008
• MICRO: El estudio de la dislipidemia posprandial, de presentación en etapas muy tempranas de la diabetes, abre un nuevo campo para efectuar trabajos de investigación. Los pacientes diabéticos muestran una marcada alteración de su perfil lipídico que se asocia con mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

Introducción

La tendencia creciente de la diabetes mellitus continúa impactando en la salud pública, a nivel mundial, por los múltiples riesgos de complicaciones y su elevada tasa de mortalidad.

El riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos, entre 2 a 4 veces superior al de la población general, se traduce en mayor incidencia de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica. Se ha informado que el 75% de las muertes de pacientes diabéticos en EE.UU. es consecuencia de complicaciones cardiovasculares.

Distintos trabajos sugieren que, para reducir el avance de la enfermedad vascular, la evaluación de los pacientes diabéticos debe incluir, además del control de los niveles de glucemia, el análisis de los procesos inflamatorios asociados con la aparición de enfermedad aterosclerótica, que finalmente resulta en disfunción del endotelio vascular. Las alteraciones en la regulación del tono vascular que se observan en pacientes diabéticos han sido debidamente documentadas y se relacionan con la disminución del óxido nítrico y trastornos de la coagulación que favorecen la trombogénesis.

Otra importante área de estudio es la llamada «dislipidemia diabética», cuya condición heterogénea y presentación en etapas muy tempranas de la enfermedad, abren un nuevo campo para la investigación. Se ha informado que muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) presentan una marcada alteración de su perfil lipídico, muestran mayores niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y triglicéridos y menores niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) que la población general.

Es sabido que tanto la alimentación hipercalórica como la actividad física reducida del estilo de vida occidental se asocian con mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. Además, las observaciones de varios trabajos de 2008 otorgan a la lipemia posprandial un carácter de factor de riesgo coronario independiente.

Por esta razón, el presente trabajo revisó los factores que relacionan las alteraciones del perfil lipídico en la etapa posprandial con el proceso de aterogénesis en pacientes con DBT2.

Métodos

El presente trabajo es una revisión de la literatura existente sobre la lipemia posprandial en la diabetes mellitus. Se analizaron las características particulares del metabolismo de los lípidos en la población diabética y se evaluaron la fisiopatología de las alteraciones observadas, su posible relación con la génesis de la aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares asociadas y finalmente las perspectivas del tratamiento de esta condición.

Resultados

La lipemia posprandial es el estado de los lípidos entre la ingesta de los alimentos y su absorción. Los ácidos grasos de la dieta son absorbidos y transportados como triglicéridos junto con la Apolipoproteína (Apo) B48 de origen intestinal y la Apo B100 de origen hepático. La producción hepática de Apo B se encuentra aumentada en pacientes con DBT2.

La composición de los triglicéridos se encuentra regulada por la lipoproteinlipasa y la lipasa hepática. Se ha informado que la actividad de la lipoproteinlipasa se encuentra disminuida en pacientes con DBT2, posiblemente debido a la resistencia a la insulina. Además, también se ha observado la disminución de la producción hepática de proteoglicanos.

Esta población también presenta aumento de las concentraciones de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), por lo que se destaca que la concentración posprandial de VLDL1 Apo B 100 muestra mayor incremento que la de VLDL1 Apo B 48. La mayor persistencia de VLDL1 circulante en el período posprandial promueve mayor intercambio entre VLDL y LDLc, que aumenta la proporción de triglicéridos en las partículas de LDLc.

En general, las concentraciones de LDLc no están incrementadas en la DBT2, posiblemente porque se establece un balance entre la disminución de su síntesis y el aumento de su catabolismo. Se menciona, como excepción, el caso de pacientes con diabetes no controlada, en los que se ha informado la disminución de los receptores de LDLc y, a su vez, aumento de la subfracción del LDLc tipo A, constituida por las partículas más pequeñas, inferiores a 25.5 nm. Estas últimas se encuentran elevadas en la diabetes no controlada, aun en presencia de valores de LDLc normal o incluso disminuidos, y se han relacionado con mayor riesgo cardiovascular. Las partículas más pequeñas de LDLc muestran mayor tendencia a la oxidación y quedan fácilmente atrapadas en la íntima arterial, por lo que desencadenan el proceso inflamatorio que genera las placas de ateroma.

En pacientes diabéticos se observa, además, la disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y, en particular, de la subfracción de sus partículas más grandes, denominadas HDLc 2b.

El metabolismo lipídico posprandial, en pacientes con DBT2, se caracteriza por el aumento de la concentración de triglicéridos debido a la síntesis aumentada del colesterol asociado a VLDL (VLDLc). Por otra parte, la resistencia a la insulina que presentan estos pacientes disminuye la actividad de las lipasas, promoviendo la formación de mayor número de partículas de LDLc y HDLc, que favorecen el proceso aterogénico.

El marcado aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos que se observa en la DBT2 se considera secundario a la resistencia a la insulina que aparece en estos pacientes. Varios trabajos han asociado la lipemia posprandial con la disfunción endotelial y el estrés oxidativo. A su vez, un metanálisis de 6 trabajos prospectivos sugirió que la hipertrigliceridemia posprandial es un factor independiente para la aparición de enfermedad vascular, con independencia de los niveles de HDLc. Se obtuvieron conclusiones similares en un extenso trabajo prospectivo, el Physicians Health Study, que evaluó 14 916 pacientes, seguidos por 7 años.

El mayor riesgo coronario de la DBT2 es promovido por la disminución del HDLc, de conocido efecto cardioprotector, antioxidante y antiinflamatorio, y el aumento del LDLc, que favorece la aparición de las placas de ateroma.

Por otro lado, se ha informado que la disfunción endotelial del período posprandial en la DBT2 se asocia con hipertrigliceridemia y aumento de los marcadores de estrés oxidativo, posiblemente relacionado con la producción de los radicales libres y de óxido nítrico. Sin embargo, muchos aspectos de la fisiopatología de estas alteraciones aún no han sido aclarados.

El riesgo cardiovascular promovido por la dislipidemia en pacientes diabéticos se relaciona con la resistencia a la insulina y la obesidad, por lo que se requiere un enfoque tanto farmacológico como cambios en la dieta y en el estilo de vida.

A los fines de lograr la disminución del riesgo, los pacientes diabéticos deben ser tratados de modo similar a lo aceptado para los pacientes coronarios. El objetivo principal es llevar los niveles de LDLc por debajo de 100 mg/dl, utilizando estatinas como primera alternativa terapéutica. Como objetivo secundario se recomienda mantener los niveles de colesterol no HDLc (que se obtiene al restar los valores de HDLc del colesterol total) por debajo de 130 mg/dl. El tercer objetivo es el HDLc, considerado un factor predictivo independiente de enfermedad cardiovascular. Se consideran valores bajos de HDLc aquellos por debajo de 40 mg/dl. Sin embargo, la información en este aspecto es insuficiente y la terapéutica destinada a elevar los niveles de HDLc se basa en fibratos o ácido nicotínico.

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando los niveles de LDLc superan los 100 mg/dl en pacientes con enfermedad coronaria y los 130 mg/dl en aquellos que no presentan esta complicación. Lo mismo se sugiere para pacientes con niveles de colesterol no HDLc y HDLc por encima de los valores mencionados.

La terapéutica debe completarse con un plan de nutrición que incluya la reducción de las grasas saturadas, el colesterol y las grasas hidrogenadas o parcialmente hidrogenadas, así como también con programas de ejercicios físicos, pérdida de peso e interrumpir el consumo de tabaco.

Varios trabajos han informado que un control eficaz de la glucemia en pacientes diabéticos reduce los niveles de colesterol y triglicéridos, y a su vez aumenta las concentraciones de HDLc. Por otra parte, también se ha observado la disminución del nivel de triglicéridos asociada con el tratamiento intensivo con insulina.

Los hipoglucemiantes orales, como la metformina (sola o en combinación con sulfonilureas), también parecen poder disminuir la densidad de las partículas de LDLc y aumentar las del HDLc, con efectos variables sobre los triglicéridos.

En cuanto a las estatinas, si bien sólo han mostrado un leve efecto reductor de los lípidos, parecen ejercer un efecto beneficioso sobre el estrés oxidativo y la disfunción endotelial posprandial. En general son drogas seguras y bien toleradas; entre sus efectos adversos más comunes los autores mencionan 1% de incidencia de elevación de las enzimas hepáticas. Varios trabajos han evaluado el potencial de las estatinas en la reducción del riesgo cardiovascular; entre ellos, algunos estudios realizados en 2 838 pacientes diabéticos tratados con atorvastatina mostraron 36% de reducción de eventos coronarios agudos y 46% de disminución en la incidencia de accidentes cerebrovasculares. Por su parte, en un extenso trabajo que evaluó la simvastatina en 5 963 pacientes diabéticos y 14 573 no diabéticos, el riesgo cardiovascular se redujo un 33% en el primer grupo.

Los fibratos son utilizados en pacientes DBT2, con hipetrigliceridemia primaria o mixta y en el síndrome metabólico. Los utilizados más frecuentemente son el gemfibrozil, el fenofibrato, el bezafibrato y el etofibrato. Distintos trabajos con fibratos han informado sus efectos beneficiosos sobre la progresión de la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular.

El ácido nicotínico también ha mostrado un efecto reductor del nivel de triglicéridos y del colesterol total y LDLc y, a su vez, aumenta el HDLc. Sin embargo, su uso en pacientes diabéticos puede empeorar el control de la glucemia.

Conclusiones

Los pacientes con DBT2 presentan alteraciones características de su perfil lipídico. Actualmente se examina más detenidamente la incidencia de dislipidemia posprandial en esta población, debido a su relación con el proceso de aterogénesis y el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.

La presencia de dislipidemia posprandial parece aumentar el estrés oxidativo y la disfunción endotelial por distintos mecanismos aún no bien conocidos.

La resistencia a la insulina es el principal determinante de la dislipidemia posprandial. Por lo tanto, los objetivos terapéuticos en estos pacientes, además del estricto control de la glucemia, deben incluir la reducción del LDLc y los triglicéridos y el aumento de los niveles de HDLc.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología