Riesgos y Beneficios de la Profilaxis Antitrombótica en Ancianos Candidatos a Cirugía Ortopédica Mayor

• AUTOR:Colwell Jr C, Hardwick M
• TITULO ORIGINAL:Thromboprophylaxis in Elderly Patients Undergoing Major Orthopaedic Surgery
• CITA:Drugs & Aging 25(7):551-558, 2008
• MICRO: El número de cirugías ortopédicas de miembros inferiores aumenta en relación con el envejecimiento de la población. Con ellas, se incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En esta revisión se describen las estrategias disponibles para evitar estas complicaciones que deberían implementarse en los pacientes ancianos.

Introducción

El envejecimiento de la población se asocia con un aumento del número de artroplastias de cadera y de rodilla. Según diferentes estudios la edad promedio de los pacientes candidatos a cirugías electivas es de 67 años, mientras que la de los pacientes sometidos a cirugía por fracturas de cadera es de 71 años.

Estas cirugías se asocian con un riesgo elevado de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo de pulmón (TEP) en el posoperatorio, a lo que se suma la presencia de múltiples comorbilidades y la disminución de la movilidad, frecuentes en los ancianos, que incrementan este riesgo.

Por lo tanto, los pacientes mayores de 65 años a los que se les realizarán estas cirugías de riesgo se les debe indicar la profilaxis antitrombótica adecuada. Actualmente y debido a que el período de internación en el posoperatorio es más breve, la profilaxis antitrombótica se suele prolongar luego del alta, en ocasiones hasta 35 días después de la cirugía.

La incidencia de TVP luego de la artroplastia de cadera es aproximadamente de 45% a 60%; en la cirugía de reemplazo total de rodilla, de 40% a 84%; y en la cirugía por fracturas de cadera, de 50%. La incidencia de TEP fatal luego de un reemplazo total de cadera es aproximadamente de 0.2%; luego de una artroplastia de rodilla, de 0.2% a 0.7% y la asociada con la cirugía por fracturas de cadera es de 1.4% a 7%. La profilaxis antitrombótica reduce este riesgo, pero no lo elimina totalmente.

Los fármacos aprobados para la profilaxis de la TVP y del TEP son los antagonistas de la vitamina K, la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el pentasacárido sintético fondaparinux. La profilaxis mecánica se suele usar asociada con la farmacológica. La aspirina no está recomendada para la prevención del TEP.

En esta revisión se describen los riesgos y los beneficios de las diferentes modalidades de profilaxis antitrombótica en ancianos con indicación de cirugía de rodilla o de cadera.

Cambios asociados con la edad

Debido a los cambios en los diferentes órganos y sistemas causados por la edad, los ancianos suelen presentar mayor riesgo de TVP y TEP y, al mismo tiempo, mayores complicaciones asociadas con la profilaxis antitrombótica.

Los ancianos tienen mayor actividad de las enzimas de la coagulación que, asociada con las comorbilidades, incrementan el riesgo de TEP. La presencia de várices, el antecedente de diabetes, de enfermedades cardíacas y de accidente cerebrovascular favorecen el desarrollo de TVP secundaria a las alteraciones de la circulación. El diagnóstico de cáncer y, fundamentalmente, el antecedente de TVP o TEP son los factores predisponentes más importantes y su presencia es indicación de una profilaxis más prolongada.

En esa población, las funciones renal y hepática suelen estar alteradas, lo que puede interferir con la eliminación de los fármacos usados para la profilaxis y aumentar la incidencia de complicaciones, entre las cuales, la hemorragia es la más frecuente.

Si la profilaxis se indica por vía oral se deben considerar las alteraciones en la absorción y las interacciones con otros fármacos que puedan interferir con la biodisponibilidad de los utilizados en la profilaxis antitrombótica.

Otro factor a tener en cuenta es la actividad física, muy variable en estos pacientes.

Por lo tanto, cuando se evalúa la indicación de profilaxis antitrombótica en esta población se deben considerar tanto las recomendaciones terapéuticas generales como las características de cada paciente en particular.

Prevención de la TVP en ancianos

Aunque en todos los estudios en que se evaluó la profilaxis antitrombótica en pacientes con cirugía de reemplazo total de cadera, de rodilla o cirugías por fractura de cadera se incluyeron individuos ancianos, en general, se excluyeron los que presentaban comorbilidades o alteraciones de las funciones hepática y renal.

La heparina no fraccionada puede ser utilizada por vía intravenosa o subcutánea. Es un fármaco de vida media corta, por lo que las dosis son frecuentes y se deben adecuar al tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), especialmente en pacientes con insuficiencia renal ya que se elimina por esta vía.

Si se administra por vía subcutánea, el pico de dosis se produce aproximadamente a las 3 horas. La administración de dosis bajas de heparina no fraccionada subcutánea (5 000 UI) cada 8 horas produciría una reducción del riesgo relativo de TVP asociada con la cirugía de reemplazo total de cadera del 45%, del 33% en la artroplastia de rodilla y del 44% en la cirugía por fracturas de cadera.

Como reacción adversa puede causar trombocitopenia inducida por heparina, que se puede vincular con trombosis, pero que es rara en los pacientes que reciben el fármaco como profilaxis, debido a la corta duración de la administración. Otro efecto adverso es la hemorragia, frecuente cuando se la utiliza en dosis bajas por vía subcutánea, por lo que no es la forma de profilaxis más indicada por los cirujanos.

Dentro del grupo de las HBPM existen diferentes fármacos, cuyas dosis e intervalos de administración varían, pero todos se utilizan por vía subcutánea. El mecanismo de acción de las HBPM es la inhibición de los factores de la coagulación Xa y IIa, la vida media es de 3 a 6 horas y se eliminan por vía renal, por lo que para evitar las complicaciones se debe controlar la función renal antes de la indicación. El efecto se evalúa a través de la medición del factor anti Xa, aunque no es necesario realizar este estudio rutinariamente.

La reducción del riesgo relativo de TVP en las cirugías de reemplazo total de cadera es del 70%, en el de rodilla alcanza el 52% y en las cirugías por fractura de cadera es de 44%.

Al igual que la heparina no fraccionada pueden causar trombocitopenia inducida por heparina, aunque es poco frecuente.

Una dificultad que se suele presentar con este fármaco es que el paciente o un familiar debe aprender a aplicar la HBPM subcutánea para continuar con la profilaxis luego del alta debido a que el tiempo de internación en el posopertaorio suele ser breve.

El mecanismo de acción del fondaparinux es la inhibición del factor Xa a través de su unión a la antitrombina. La vida media es de 17 horas y se elimina por vía renal. Es por lo menos tan efectivo como las HBPM, y su uso no se asocia con un mayor riesgo de sangrado. Según los resultados de un estudio, ni la edad ni la función renal modificarían la efectividad o el riesgo de complicaciones relacionadas con este fármaco. No se han descrito casos de trombocitopenia asociada con el fondaparinux y, al igual que lo que ocurre con las HBPM, el paciente o un familiar deben aprender a administrar la medicación por vía subcutánea.

La warfarina es el anticoagulante oral utilizado con más frecuencia en EE.UU. Se absorbe fácilmente, tiene alta biodisponibilidad, se metaboliza en el hígado y su vida media es de 36 a 42 h. Su efecto se debe controlar estrictamente con la medición del índice internacional normalizado (RIN), que se debe mantener entre 2 y 3 para reducir el riesgo de sangrado.

Existen múltiples factores como la edad, las comorbilidades, la dieta, los fármacos y factores genéticos que modifican la farmacocinética de la warfarina.

En general, los efectos del fármaco se observan a los 5 días de iniciado el tratamiento, aunque pueden aparecer antes.

La reducción del riesgo relativo de TVP asociada con el uso de este fármaco es de 59% en la artroplastia de cadera, 27% en la de rodilla y 48% en la cirugía por fracturas de cadera.

La administración oral facilita la adhesión al tratamiento luego del alta, aunque la necesidad de los controles frecuentes del RIN puede generar dificultades.

La profilaxis mecánica se puede realizar con la compresión neumática intermitente, las medias de compresión graduada y bombas que actúan sobre las venas de los pies. En ocasiones estos métodos se utilizan asociados con los fármacos anticoagulantes.

Si bien con la profilaxis mecánica se evita el riesgo de sangrado, no sería tan efectiva como los medicamentos para la prevención de la TVP. Estaría indicada en pacientes con alto riesgo de sangrado.

La aspirina no es efectiva para la profilaxis de la TVP e incrementa el riesgo de sangrado en el posoperatorio. No se ha evaluado la efectividad de otros antiagregantes plaquetarios para este fin.

Duración de la profilaxis

En Europa la profilaxis con HBPM se indica de 10 a 12 horas antes de la cirugía, mientras que en EE.UU. se inicia 12 a 24 horas luego de la intervención. Según los resultados de un estudio estadounidense, no habría diferencias entre ambos regímenes en cuanto a la efectividad de la profilaxis pero la incidencia de sangrado en los pacientes que reciben el anticoagulante antes de la cirugía sería mayor.

En los enfermos en los que se utiliza la analgesia epidural en el posoperatorio no se debe iniciar la profilaxis hasta pasadas las dos horas de retirado el catéter. Si la HBPM se administra en dos dosis diarias, el catéter se debe extraer luego de 10 horas de la última dosis y la dosis siguiente se debe administrar luego de dos horas de su extracción.

Los pacientes anticoagulados con warfarina en quienes se planea anestesia epidural deben suspender la warfarina 4 o 5 días antes de la cirugía, y al momento de llevarse a cabo, el RIN no debe ser mayor de 1.5.

Actualmente se recomienda continuar con la profilaxis por 7 a 10 días luego de la artroplastia de rodilla y por 21 a 35 días luego de la cirugía de reemplazo total de cadera y de cirugía por fracturas de cadera.

Consideraciones particulares

Muchos ancianos que deben ser operados de cadera o rodilla presentan múltiples comorbilidades y reciben habitualmente tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes. Se recomienda la suspensión de los inhibidores de la función plaquetaria 7 a 10 días antes de la cirugía, así como la suspensión de antiinflamatorios no esteroides e inhibidores de la ciclooxigenasa desde 12 a 72 horas antes de la cirugía, según la vida media del fármaco.

Los pacientes anticoagulados en quienes el riesgo de detener el tratamiento excede el beneficio, deben suspender la warfarina 5 días antes de la cirugía e iniciar tratamiento con HBPM dos días luego de la suspensión hasta 12 a 18 horas antes de la cirugía, iniciando la warfarina inmediatamente después de la cirugía y la heparina entre las 8 y 24 horas luego de la intervención. El tratamiento con heparina se debe mantener hasta que se logra mantener el RIN adecuado por 48 horas. En algunas situaciones puede ser de elección utilizar la heparina no fraccionada por su vida media más corta.

Conclusión

La profilaxis de la TVP y del TEP en ancianos con indicación de cirugía de rodilla o de cadera es útil, aun considerando los riesgos y la necesidad de controles que implica. Siempre se debe analizar el riesgo de hemorragia, el de TVP y TEP y las posibles secuelas de ambas complicaciones en cada caso particular y sobre la base de las recomendaciones del American College of Chest Physicians o de sociedades europeas, ya que ambas han incluido pacientes mayores de 65 años.

Actualmente se están llevando a cabo estudios para evaluar la utilidad de nuevos fármacos anticoagulantes que requerirían menos controles y ajustes de dosis, y con menos interacciones farmacológicas que los que están disponibles en la actualidad.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología