Rosuvastatina en Diferentes Dosis en Pacientes Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea de Urgencia por Síndromes Coronarios Agudos

• AUTOR : Guo J, Zhang W, Cai S y colaboradores
• TTITULO ORIGINAL : Study on the Effect of Different Doses of Rosuvastatin on Ventricular Remodeling in Patients with Acute Coronary Syndrome after Emergency Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : European Review for Medical and Pharmacological Sciences 21(19):4457-4463, Oct 2017
• MICRO : En los enfermos con síndromes coronarios agudos sometidos a intervención coronaria de urgencia, la administración de dosis altas de rosuvastatina podría retrasar el proceso aterosclerótico, suprimir el remodelado cardíaco, mejorar la función sistólica del ventrículo izquierdo, reducir el riesgo de eventos adversos y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Introducción

La ruptura completa o incompleta de las placas de ateroma, la obstrucción tromboembólica coronaria completa o incompleta y la isquemia del miocardio o la insuficiencia aguda son las principales características de los síndromes coronarios agudos (SCA), clasificados en infarto agudo de miocardio (IAM) o angina de pecho inestable. A su vez, el IAM puede asociarse o no con elevación del segmento ST (IAMEST e IAMSEST, respectivamente). La angina de pecho inestable y el IAMSEST suelen considerarse globalmente SCA sin elevación del ST.

La terapia trombolítica de urgencia y la intervención coronaria percutánea (ICP) se asocian con reducción significativa de la mortalidad y con mejor pronóstico en los pacientes con IAMEST. Sin embargo, debido a la isquemia y necrosis del miocardio y a la hipoxia secundaria al SCA, los pacientes con IAMEST pueden presentar agrandamiento cardíaco y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, incluso después de la ICP de urgencia. Estas anormalidades complican considerablemente la evolución de los enfermos. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue comparar el desenlace clínico de pacientes con IAMEST sometidos a ICP de urgencia, tratados con dosis altas de rosuvastatina, respecto de tratamiento con dosis estándar y con la no indicación de rosuvastatina.

Pacientes y métodos

Entre 2014 y 2015 se evaluaron 137 pacientes de 28 a 87 años (61 años en promedio) con SCA (78 hombres). Los enfermos integraron uno de tres grupos de tratamiento: el grupo de terapia convencional (sin rosuvastatina), el grupo de terapia con dosis estándar de rosuvastatina y el grupo de terapia con rosuvastatina en dosis altas. Los participantes de los tres grupos fueron comparables en términos de la edad, el sexo, la duración de la cirugía, el intervalo que transcurrió entre la internación y la cirugía, la pérdida intraoperatoria de sangre y la duración de la internación.

Se incluyeron pacientes con SCA diagnosticados según los criterios del American College of Cardiology y la American Heart Association. Todos los enfermos presentaron dolor cardíaco típico y distinto grado de malestar en el pecho, y todos tuvieron SCA según el electrocardiograma, la valoración del índice cardíaco y los niveles de troponina. Los enfermos fueron sometidos a ICP de urgencia o a terapia trombolítica intravenosa de urgencia.

Los 45 pacientes del grupo de terapia convencional recibieron aspirina, clopidogrel, nitratos, betabloqueantes y otras drogas típicas, pero no estatinas, mientras que los 45 pacientes del grupo de tratamiento con dosis estándar fueron tratados con 20 mg diarios de rosuvastatina, en combinación con la terapia convencional. Los 47 enfermos que integraron el grupo de tratamiento con dosis altas de rosuvastatina recibieron 40 mg diarios de esta estatina, además de los fármacos estándar. Durante las 12 semanas de terapia se controlaron estrictamente los marcadores de función hepática y renal y la concentración de creatina quinasa.

Se realizaron controles de la frecuencia cardíaca a la semana y en las semanas 6 y 12 después de la ICP, mediante oximetría de pulso. Para cada registro se contaron los latidos cardíacos durante 1 minuto; se utilizó el valor promedio de tres determinaciones.

Al día siguiente de la cirugía y al final de las semanas 1, 6 y 12 se realizó ecocardiografía y estudio Doppler, con la finalidad de determinar el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo, el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo, el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo, el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

En el día primero y en las semanas 1, 6 y 12 posteriores a la ICP se tomaron muestras de sangre para la determinación de proteína C-reactiva ultrasensible (PCR-us), propéptido natriurético cerebral (pro-BNP, por su sigla en inglés) y metaloproteinasa de la matriz (MMP) 9.

Los datos se analizaron con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, o con análisis de varianza ANOVA, según el caso. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Comparación de la frecuencia cardíaca, los índices ecocardiográficos y los indicadores bioquímicos

Una semana después de la ICP no se observaron cambios significativos en la frecuencia cardíaca de los enfermos del grupo control, el grupo de dosis estándar de rosuvastatina y el grupo de dosis alta de rosuvastatina. Con excepción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los restantes 4 índices ecocardiográficos fueron más bajos respecto de los valores basales; la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó, en comparación con los valores previos al tratamiento, pero no se registraron diferencias importantes entre los grupos.

A la sexta semana de la intervención, los cambios de la frecuencia cardíaca en los dos grupos de tratamiento con rosuvastatina no fueron significativamente diferentes (p > 0.05). Los índices ecocardiográficos se redujeron en los tres grupos, respecto de los valores previos al tratamiento, en tanto que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se incrementó, sin diferencias sustanciales entre los grupos.

Los niveles séricos de PCR-us, pro-BNP y MMP-9 disminuyeron considerablemente en los tres grupos, respecto de los valores previos al tratamiento; sin embargo, las modificaciones fueron más pronunciadas en los enfermos que recibieron dosis altas de rosuvastatina (p < 0.05). Doce semanas después de la ICP se observaron las mismas modificaciones.

Comparación de la seguridad

Las variables de función hepática y renal no difirieron entre los enfermos tratados con dosis convencionales o dosis altas de rosuvastatina.

Efectos terapéuticos

Con excepción de unos pocos enfermos que presentaron palpitaciones y mareos, los pacientes no presentaron efectos adversos o anormalidades de la función hepática. A la semana de tratamiento, los niveles de PCR-us y pro-BNP, y los índices ecocardiográficos registraron diferencias significativas entre los tres grupos (p < 0.05).

A las 6 semanas de terapia, los niveles de PCR-us y de pro-BNP fueron significativamente más bajos en los pacientes que recibieron dosis altas de rosuvastatina, en comparación con los enfermos tratados con la dosis convencional (p < 0.05) y los sujetos del grupo control (p < 0.05). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los cambios de los índices ecocardiográficos (p > 0.05).

A las 12 semanas, la concentración plasmática de PCR-us, pro-BNP y troponina cardíaca I fue significativamente más baja en los pacientes tratados con la dosis alta de rosuvastatina, respecto de aquellos que recibieron dosis convencionales (p < 0.05) y de los sujetos del grupo de terapia estándar (p < 0.05). También se registraron diferencias significativas en las modificaciones de los índices ecocardiográficos y en la frecuencia de complicaciones cardiovasculares.

Discusión

Las normativas vigentes establecen que los enfermos sometidos a ICP deben recibir tratamiento hipolipemiante de por vida, con el objetivo de mantener los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 2.60 mmol/l (100 mg/dl) o incluso más bajos, < 2.08 mmol/l (80 mg/dl). Asimismo, en los enfermos diabéticos, el objetivo es alcanzar y mantener niveles séricos < 80 mg/dl.

Cuando estos propósitos no se cumplen se deberían agregar fármacos hipolipemiantes con otros mecanismos de acción, como inhibidores de la absorción de colesterol. Asimismo, los enfermos que logran los niveles deseados de LDLc, pero que persisten con hipertrigliceridemia (> 2.26 mmol/l) deben ser tratados, también, con fibratos o ácido nicotínico. Cuando los niveles de triglicéridos son superiores a 1.70 mmol/l y permanecen altos después de 3 meses de la implementación de medidas generales (cambio en los hábitos de vida y nutricionales), se deben agregar fibratos o derivados del ácido nicotínico.

La rosuvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA reductasa; esta estatina está particularmente indicada para el tratamiento de los pacientes con dislipidemia primaria o mixta que no se corrige con medidas generales. La rosuvastatina inhibe la síntesis de colesterol, aumenta la expresión de receptores de LDLc en el hígado, induce la absorción y el catabolismo de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), inhibe la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y reduce el número de partículas de VLDL y LDL.

En el presente estudio, luego de una semana de tratamiento con rosuvastatina, después de la ICP, los niveles de PCR-us, pro-BNP y MMP-9, como también los índices ecocardiográficos no difirieron significativamente entre los tres grupos de tratamiento.

En cambio, a las 6 semanas, la concentración de PCR-us y de pro-BNP fue significativamente más baja en los pacientes que recibieron dosis altas de rosuvastatina, en comparación con los enfermos tratados con dosis convencionales y los sujetos del grupo control (p < 0.05 en los dos casos). Más aún, a las 12 semanas, los niveles de ambos marcadores bioquímicos y los índices ecocardiográficos fueron sustancialmente más favorables en los sujetos que recibieron dosis altas de rosuvastatina.

Se refirió que la administración de rosuvastatina por vía oral, luego de la ICP de urgencia, ejerce efectos cardioprotectores dependientes de la dosis. Seis semanas después de la cirugía, los niveles de PRC-us, pro-BNP y MMP-9 mejoraron considerablemente, mientras que los índices ecocardiográficos fueron iguales o más desfavorables que los registrados antes de la cirugía, un fenómeno posiblemente atribuible al hecho de que el remodelado cardíaco asociado con los SCA es un proceso crónico durante la fase de recuperación.

Si bien la revascularización que se logra con la ICP mejora la isquemia del miocardio y la hipoxia, la recuperación de las funciones del miocardio y de la morfología del ventrículo se observa luego de un tiempo. Al año de la ICP de urgencia, la frecuencia de nuevas estenosis, decesos, infartos de miocardio no fatales, shock cardiogénico y otros eventos adversos fue significativamente más baja en los enfermos tratados con dosis altas de rosuvastatina, respecto de la observada en los pacientes de los otros dos grupos. Los resultados en conjunto sugieren que la rosuvastatina ejercería efectos favorables en el pronóstico a largo plazo de pacientes sometidos a ICP, al mejorar el perfil de lípidos y la glucemia. Incluso así, se requieren investigaciones más prolongadas para establecer conclusiones definitivas.

Conclusión

En los enfermos con SCA sometidos a ICP de urgencia, la administración de dosis altas de rosuvastatina podría retrasar el proceso aterosclerótico, suprimir el remodelado cardíaco, mejorar la función sistólica del ventrículo izquierdo, reducir el riesgo de eventos adversos y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Ref : CARDIO, ROSUVAST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología