Satisfacción de los Pacientes con Artrosis luego de Cambiar el Tratamiento con Paracetamol

• TITULO : Satisfacción de los Pacientes con Artrosis luego de Cambiar el Tratamiento con Paracetamol
• AUTOR : Oteo-Álvaro A, Marín MT, Rejas J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment Satisfaction after Switching to Another Therapy in Spanish Orthopaedic Clinic Outpatients with Knee or Hip Osteoarthritis Previously Refractory to Paracetamol
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(10):685-695, Oct 2012

 

Introducción

La artrosis es una enfermedad crónica y degenerativa caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular. Es la afección articular más frecuente, con elevada prevalencia en la población general; afecta a aproximadamente un tercio de los adultos. Asimismo, es la causa principal de cirugía de reemplazo articular. Además, es causa de dolor musculoesquelético crónico en pacientes ancianos a nivel mundial. El dolor debido a artrosis de rodilla o de cadera es la principal causa de dificultad para caminar o subir escaleras en ancianos en Europa y los EE.UU.

El diagnóstico de artrosis de rodilla y cadera se realiza mediante los criterios del American College of Rheumatology (ACR) y la clasificación radiológica descrita por Kellgren y Lawrence.

Las sociedades científicas internacionales recomiendan que el tratamiento para la artrosis sea multimodal e incluya intervenciones no farmacológicas, como educación del paciente, terapia física y ocupacional y pérdida de peso, así como medidas farmacológicas y cirugía, si fuera necesario. El objetivo de estos tratamientos es reducir el dolor, mejorar la función, reducir el nivel de discapacidad y prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad.

El paracetamol, en dosis hasta 4 g diarios, es el fármaco de primera elección para la artrosis. Si demuestra falta de eficacia, se recomienda pasar a antiinflamatorios no esteroides (AINE), si no existen contraindicaciones. Varios estudios han demostrado la eficacia superior de los AINE, en particular de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa, para el alivio del dolor por artrosis. Además, diversos ensayos señalaron que al menos el 60% de los pacientes prefiere AINE por su conveniencia o por la percepción de eficacia superior.

Las herramientas más utilizadas para evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos para la artrosis son el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y la escala visual analógica (EVA). Otro parámetro empleado para evaluar la eficacia del tratamiento es la satisfacción del paciente con el tratamiento. El cuestionario osteoARthritis Treatment Satisfaction (ARTS) constituye una herramienta útil en el tratamiento de la artrosis para evaluar la satisfacción con la terapia y detectar modificaciones en la satisfacción debido a modificación del plan terapéutico.

Los autores realizaron un estudio para evaluar la satisfacción de los pacientes con artrosis que habían recibido tratamiento previo con paracetamol y cambiaron a AINE debido a la falta de eficacia, para explorar la correlación entre las modificaciones de la satisfacción y la gravedad de los síntomas, así como la eficacia del tratamiento.

 

Métodos

El estudio fue multicéntrico, prospectivo, de observación, comparativo y de 3 meses de duración, se realizó en 2009 y los participantes habían recibido el diagnóstico de artrosis de cadera, de rodilla o ambos. Intervinieron 528 cirujanos ortopédicos del sistema de salud nacional español. El elevado número de médicos y la dispersión geográfica de los centros seleccionados aseguró que el estudio fuera homogéneo y representativo de la población española con artrosis en términos de densidad geográfica poblacional.

Los criterios de inclusión comprendieron: edad > 18 años, diagnóstico de artrosis de cadera, rodilla o ambos de acuerdo con los criterios de la ACR y los criterios radiológicos de la escala de Kellgrem-Lawrence y puntaje > 4 en la EVA al inicio mientras recibían tratamiento con paracetamol. Debido al diseño de observación, los pacientes fueron incluidos en forma consecutiva luego de ser evaluados por los investigadores y seguidos durante 3 meses.

El criterio principal de valoración fue la satisfacción del paciente respecto de las modificaciones del tratamiento debido a la falta de eficacia o los efectos adversos (reflejado por respuestas del cuestionario ARTS) de pacientes con artrosis de cadera, rodilla o ambas, tratados con paracetamol. Los parámetros registrados al inicio y luego de 3 meses fueron la satisfacción del paciente de acuerdo con el cuestionario ARTS, la gravedad del dolor en la EVA, el índice WOMAC y el tratamiento farmacológico.

La versión española del cuestionario ARTS es una herramienta administrada por el propio paciente que comprende 18 ítems y que ha sido diseñada para medir cuatro dimensiones de la satisfacción del tratamiento en pacientes con artrosis: la eficacia del tratamiento, la conveniencia de la terapia, la tolerabilidad y la satisfacción con la atención médica. La satisfacción general corresponde a la suma de 18 ítems y varía entre 17 y 90. Los puntajes de satisfacción están estandarizados en una escala de 0 a 100, donde 0 representa la «satisfacción mínima» y 100 corresponde a la «satisfacción máxima».

La gravedad del dolor se evaluó mediante la EVA de 0 a 10 cm, donde 0 indica la ausencia de dolor y 10, el peor dolor posible. La gravedad del dolor y la función articular se analizaron mediante el índice WOMAC, que consiste en 24 ítems que evalúan tres dimensiones: dolor, rigidez articular y discapacidad. La satisfacción con el tratamiento y la eficacia se estimaron al inicio y luego de 3 meses de tratamiento. Además, se realizó un análisis secundario en subgrupos de acuerdo con el tipo de fármaco empleado para reemplazar el paracetamol. Los pacientes fueron clasificados en dos categorías de acuerdo con el tratamiento indicado al inicio del estudio: el grupo tratado con AINE y el grupo no tratado con AINE (tramadol, dipirona, paracetamol/tramadol, paracetamol/codeína, amitriptilina, gabapentín, prednisona y fármacos de acción lenta en la artrosis).

 

Resultados

En total fueron incluidos 2 437 pacientes: 1 438 (59%) en el grupo de artrosis de rodilla, 621 (25.5%) en el grupo de artrosis de cadera, 124 (5.1%) con artrosis de rodilla y cadera y 254 (10.4%) con artrosis, pero de localización no especificada. Todos los pacientes incluidos cumplieron los criterios de la ACR y de Kellgren-Lawrence, con una evolución promedio de 64.4 meses.

Antes de ingresar al estudio, los pacientes habían recibido paracetamol en una dosis promedio de 2.3 g/día (50% de los pacientes en dosis > 3 g/día) durante una media de 18.9 meses, con una puntaje de gravedad del dolor > 4 en la EVA.

Al inicio, todos los sujetos fueron tratados con paracetamol y los fármacos no AINE más comúnmente empleados, en forma concomitante con paracetamol, fueron el tramadol (5.8%), en segundo lugar, en una dosis promedio de 145.4 mg/día y la dipirona (4.1%), en tercer lugar, en una dosis promedio de 1 209.9 mg/día. Aproximadamente el 30% de los pacientes no se encontraba en tratamiento con AINE en ese momento, pero los habían empleado antes de ingresar al estudio.

Al final del estudio, aproximadamente el 78% de los pacientes había sido tratado con AINE. El celecoxib fue el AINE más utilizado (72.4%), en una dosis promedio de 205.8 mg/día; el 22% fue tratado con fármacos diferentes de los AINE (paracetamol, tramadol o dipirona). El porcentaje de pacientes tratado con paracetamol disminuyó a 14.4%, en tratamiento combinado con otros fármacos. En forma similar, se redujo el porcentaje de pacientes tratado con tramadol (3.2%) y dipirona (1.3%).

Con respecto a la medición de la satisfacción general, el estudio mostró mayor satisfacción luego de cambiar el tratamiento con paracetamol. Se observó aumento significativo en la satisfacción general con la terapia para la artrosis y en cada dominio del cuestionario ARTS. El puntaje total promedio de la escala ARTS al inicio fue de 57.7 y, luego de 3 meses, de 71.3. Por lo tanto, la modificación promedio luego de 3 meses de tratamiento fue 13.6 (p < 0.0001). Se observó mejoría en las cuatro dimensiones del cuestionario ARTS, todas fueron estadísticamente significativas: eficacia del tratamiento (modificación media: 22.8), conveniencia de la terapia (modificación media: 12.6), tolerabilidad del tratamiento (modificación media: 4.7) y satisfacción con la atención médica (modificación media: 6.9). En general, estas modificaciones resultaron clínicamente significativas respecto de la satisfacción general y la satisfacción con la eficacia y la conveniencia de uso.

La eficacia del tratamiento, de acuerdo con el cuestionario WOMAC y la EVA, representó un efecto significativo luego del cambio del paracetamol. Cada dominio del índice WOMAC se redujo significativamente como consecuencia del cambio del tratamiento con paracetamol, en particular en términos de reducción del dolor y de la discapacidad. Los cambios promedio del dolor, la rigidez articular y la discapacidad fueron de -3.6, -1.4 y -11.9, respectivamente (p < 0.0001).

En forma similar, la intensidad del dolor evaluada en la EVA disminuyó luego de cambiar el tratamiento con paracetamol. El puntaje total promedio al inicio fue de 6.77 y, luego de 3 meses, de 3.98. Por lo tanto, la modificación promedio del puntaje luego de 3 meses fue de -2.79. Por último, se observó una correlación estadísticamente significativa entre los cambios en las cuatro dimensiones del cuestionario ARTS y los cambios en los tres dominios del índice WOMAC y la EVA. Esta correlación fue negativa, lo que indica que la satisfacción aumentó y se redujeron el dolor, la rigidez articular, la discapacidad y la gravedad del dolor.

Respecto de la comparación entre AINE y fármacos no AINE, en cuanto a la satisfacción de los pacientes, los sujetos tratados con AINE mostraron mayor incremento del puntaje de satisfacción general del cuestionario ARTS frente a los sujetos no tratados con AINE (modificaciones medias: 14.9 y 7.2, respectivamente, p < 0.0001). Con referencia a la eficacia del tratamiento, se observaron reducciones significativas en las tres dimensiones del índice WOMAC en pacientes tratados con AINE frente a los que no recibieron estos fármacos (dolor, rigidez articular y discapacidad).

 

Discusión y conclusión

Actualmente, el tratamiento de la artrosis es sintomático y el objetivo reside en aliviar el dolor y mantener o mejorar la función articular. Las normas actuales de tratamiento señalan que la primera estrategia no debe ser farmacológica, incluida la reducción del peso en pacientes obesos, el ejercicio aeróbico y el fortalecimiento muscular. En cuanto al tratamiento farmacológico, el paracetamol y los AINE se emplean para el alivio sintomático de la artrosis. Sin embargo, dada su seguridad y costo, el paracetamol suele indicarse en primer lugar. Varios estudios clínicos han demostrado que los AINE son más eficaces que el paracetamol pero, principalmente, para el dolor intenso. En este contexto, la eficacia percibida por el paciente parece ser un indicador de lo acertado del tratamiento.

En el presente estudio, los autores examinaron 2 437 pacientes con artrosis de cadera o rodilla con respuesta inadecuada al paracetamol. Los resultados mostraron un incremento de la satisfacción con el tratamiento luego de 3 meses después de cambiar la terapia con paracetamol, independientemente de si se pasó a AINE o a fármacos no AINE. No obstante, el nivel de satisfacción fue significativamente mayor en el grupo tratado con AINE. En forma adicional, el alto grado de satisfacción se relacionó con la eficacia del tratamiento, como lo mostró la correlación entre los resultados de las escalas WOMAC y numérica.

Los autores concluyen que los datos obtenidos apoyan la idea de que los AINE alivian el dolor en pacientes con artrosis resistente al paracetamol y afectan en forma positiva la satisfacción de los pacientes con el tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Reumatología - Tratamiento del dolor