Se Analizan Nuevas Opciones Terapéuticas para Controlar las Dislipidemias en Pacientes con Diabetes tipo 2

• AUTOR : Jones P, Cusi K, Stolzenbach J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of Fenofibric Acid Co-Administered with Low- or Moderate-Dose Statin in Patients with Mixed Dyslipidemia and Type 2 Diabetes Mellitus: Results of a Pooled Subgroup Analysis from Three Randomized, Controlled, Dobule-Blind Trials
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 10(2):73-84, 2010
• MICRO : El tratamiento con ácido fenofíbrico combinado con estatinas en pacientes con dislipidemia mixta y diabetes tipo 2 mejoró de manera más significativa el perfil anormal de lípidos/apolipoproteínas que la monoterapia con estatinas.

Fundamento

Se considera que los diabéticos tipo 2 sin enfermedad coronaria (EC) presentan un riesgo similar al de aquellos pacientes con EC establecida, pero que no tienen diabetes. La coexistencia de estas 2 condiciones se asocia con altos índices de eventos cardiovasculares recurrentes y con bajas tasas de supervivencia ante la aparición de eventos coronarios.

La American Diabetes Association (ADA) recomienda como objetivos del tratamiento lograr niveles séricos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 100 mg/dl, o < 70 mg/dl en los pacientes de mayor riesgo. Además, según el acuerdo de la ADA/American College of Cardiology (ACC), se recomienda alcanzar valores séricos de colesterol no asociado a lipoproteínas de alta densidad (no HDLc) < 130 mg/dl y de apolipoproteína B (Apo B) < 80 mg/dl en los individuos de mayor riesgo.

La dislipidemia mixta, caracterizada por el incremento de los triglicéridos (TG) séricos y por las bajas concentraciones de HDLc asociados con niveles no óptimos de LDLc, suele afectar a un gran número de diabéticos tipo 2. De todas formas, tanto la hipertrigliceridemia como los bajos niveles de HDLc se asocian en forma independiente con un mayor riesgo de EC, mientras que los individuos con dislipidemias mixtas tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares que los que tienen únicamente elevación del LDLc. En el estudio FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) se encontró que los participantes con DBT2 y síndrome metabólico que presentaban inicialmente hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDLc tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

En los casos de dislipidemias mixtas, la monoterapia con estatinas suele ser insuficiente para normalizar los niveles de lípidos. Los pacientes con valores séricos anormales de no HDLc, Apo B, TG y HDLc durante el tratamiento con estatinas presentan un considerable riesgo de experimentar eventos cardiovasculares. En estos individuos, la ADA y el acuerdo ADA/ACC recomiendan combinar las estatinas con otros agentes hipolipemiantes, como la niacina o los fibratos. Existen pocos estudios clínicos que comparen la eficacia y seguridad del tratamiento combinado con los de la monoterapia con estatinas. La FDA de Estados Unidos aprobó recientemente el uso de ácido fenofíbrico (un agonista del receptor alfa activado del proliferador de peroxisomas) junto con estatinas en pacientes de alto riesgo afectados por dislipidemias mixtas. Por medio del presente trabajo se evalúa la eficacia y seguridad del ácido fenofíbrico en combinación con estatinas en sujetos con dislipidemias mixtas y DBT 2.

Sujetos y métodos

El análisis incluyó pacientes con dislipidemia mixta y DBT tipo 2. Estos sujetos se enrolaron en uno de los 3 estudios de fase III, aleatorizados, a doble ciego, controlados con medicación activa, prospectivos y multicéntricos que evaluaron el ácido fenofíbrico combinado con dosis bajas y moderadas de estatinas. Al final, se reunieron los datos obtenidos por medio de estos 3 estudios. Se incluyeron las siguientes ramas de tratamiento: ácido fenofíbrico 135 mg/día; bajas dosis de estatinas (rosuvastatina 10 mg/día, simvastatina 20 mg/día o atorvastatina 20 mg/día); ácido fenofíbrico 135 mg/día + bajas dosis de estatinas; dosis moderadas de estatinas o altas dosis de estatinas (rosuvastatina 40 mg/día, simvastatina 80 mg/día o atorvastatina 80 mg/día). Se realizaron las comparaciones estadísticas de cada una de las dosis de tratamiento combinado por separado por medio de la prueba exacta de Fisher. Los criterios de valoración de eficacia fueron: la media del porcentaje de cambio desde el inicio a la visita final en los niveles de HDLc, TG, no HDLc, ApoB, ApoAI, colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc) y colesterol total; y la mediana del porcentaje de cambio en la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus).

Resultados

Distribución de pacientes y características iniciales

De un total de 2 698 sujetos con dislipidemia que participaron en estos 3 estudios, 586 (21.7%) tenían DBT 2; 53 recibieron monoterapia con altas dosis de estatinas, 285 se asignaron al estudio con ácido fenofíbrico más rosuvastatina, 149 al estudio que evaluó la combinación ácido fenofíbrico más simvastatina y 152 recibieron ácido fenofíbrico más atorvastatina. El 79% de los sujetos estaban tratados con al menos un agente hipoglucemiante oral.

Eficacia sobre los lípidos

Se observó que la asociación de ácido fenofíbrico con bajas dosis de estatinas mejoró las variables lipídicas al compararse con la monoterapia con estatinas, lo cual se vio reflejado especialmente en la media del porcentaje de cambio en los niveles de HDLc, TG, no HDLc, Apo AI, VLDLc y colesterol total. Se encontró, además, que las reducciones en la PCRus, ApoB y LDLc fueron similares al comparar la monoterapia con estatinas a bajas dosis y la combinación de ácido fenofíbrico más bajas dosis de estatinas (p > 0.05). Los pacientes que recibieron ácido fenofíbrico más dosis moderadas de estatinas tuvieron una media del porcentaje de cambio en los niveles de HDLc, TG, y VLDLc significativamente mayor al compararse con los tratados con monoterapia con estatinas a dosis moderadas. Se observaron menores reducciones en los niveles de LDLc en los individuos que recibieron la asociación ácido fenofíbrico con dosis moderadas de estatinas (-32.6% contra -41.5%, p < 0.001), mientras que las reducciones en los otros parámetros lipídicos fueron similares. No hubo diferencias significativas en los porcentajes de sujetos de alto riesgo que alcanzaron los objetivos terapéuticos (LDLc < 100 mg/dl, no HDLc < 130 mg/dl y ApoB < 90 mg/dl) entre los grupos ácido fenofíbrico más dosis bajas o moderadas de estatinas y monoterapia con estatinas a dosis bajas o moderadas. Por otro lado, se observó que el porcentaje de pacientes que alcanzó simultáneamente los objetivos terapéuticos de LDLc < 100 mg/dl, no HDLc < 130 mg/dl, ApoB < 90 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl (hombres) o > 50 mg/dl (mujeres) y TG < 150 mg/dl fue 5 veces mayor (p < 0.001) entre los que recibieron el tratamiento combinado con ácido fenofíbrico más bajas dosis de estatinas respecto de los tratados con monoterapia con estatinas a bajas dosis, y 7 veces mayor (p < 0.001) en el grupo ácido fenofíbrico más dosis moderadas de estatinas al compararse con los que recibieron monoterapia con estatinas a dosis moderadas.

Seguridad

Los investigadores evaluaron la incidencia de eventos adversos secundarios a los tratamientos así como la función renal, hepática y muscular, y los cambios en la glucemia en ayunas. No se observaron variaciones significativas en los niveles de creatinina, enzimas hepáticas y CPK. Los pacientes que recibieron ácido fenofíbrico más dosis bajas a moderadas de estatinas presentaron una media del cambio en la glucemia significativamente menor respecto de la que experimentaron los grupos tratados con monoterapia.

Discusión

Este trabajo aporta datos clínicos relevantes para optimizar el control de las dislipidemias mixtas en pacientes con DBT tipo 2. La terapia combinada con ácido fenofíbrico más estatinas resultó en una significativa mejoría de los niveles de lípidos y de apolipoproteínas. Sobre la base de los resultados del presente análisis, se informó que el agregado de ácido fenofíbrico a la terapia hipolipemiante resulta más eficaz que el aumento de las dosis de estatinas para optimizar los niveles de TG y HDLc.

Con respecto a los resultados de seguridad, no hubo casos de rabdomiólisis ni de eventos adversos nuevos o inesperados con la terapia combinada en el trascurso de 12 semanas. El tratamiento combinado fue, en general, bien tolerado.

Entre las limitaciones de este análisis, se menciona que se incluyó una gran proporción de sujetos blancos, lo cual dificulta la generalización de los resultados a individuos de diversas razas. Además, dada la breve duración de los estudios principales que se incluyeron en este análisis, no fue posible evaluar los resultados clínicos.

Conclusiones

Por medio del presente análisis, quedó demostrado que el tratamiento con ácido fenofíbrico combinado con estatinas en pacientes con dislipidemia mixta y diabetes tipo 2 mejoró de modo más significativo el perfil anormal de lípidos/apolipoproteínas en comparación con la monoterapia, además de ser muy bien tolerado.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica