Se Cuestiona la Seguridad de los Antagonistas Selectivos de la Ciclooxigenasa 2

• TITULO : Se Cuestiona la Seguridad de los Antagonistas Selectivos de la Ciclooxigenasa 2
• AUTOR : Vaithianathan R, Hockey P, Moore T, Bates D
• TITULO ORIGINAL : Iatrogenic Effects of COX-2 Inhibitors in the US Population
• CITA : Drug Safety 32(4):335-343, 2009
• MICRO : Datos recientes indican que los riesgos de IAM, ACV y hemorragia digestiva de los antagonistas selectivos de la ciclooxigenasa 2 son aún mayores que los asociados con los antiinflamatorios no esteroides tradicionales.

Introducción

En la actualidad, los antagonistas selectivos de la ciclooxigenasa 2 (los «coxib») se consideran más seguros que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) tradicionales. Sin embargo, recientemente los coxib han sido asociados con un aumento inesperado de complicaciones cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV). En consecuencia, las autoridades retiraron el rofecoxib de la venta e introdujeron en el prospecto del celecoxib un aviso acerca de la posibilidad de efectos adversos graves. A pesar de ello, y debido a la rápida difusión de estos medicamentos en el mercado, existe una gran población de usuarios. Se calcula que sólo en 2005, casi 4 000 000 de estadounidenses fueron expuestos al celecoxib. Más aún, es probable que este mercado aumente en gran medida en los próximos años al reanudarse las campañas publicitarias dirigidas directamente a los consumidores. Por esta razón, los investigadores consideraron oportuno evaluar algunos de los riesgos ocasionados por estos medicamentos en comparación con los AINE tradicionales, específicamente, el riesgo de hemorragia digestiva, IAM y ACV.

Métodos

Este estudio utilizó datos de 1999 a 2004 del Medical Expenditure Panel Survey, un conjunto de encuestas nacionales cuyo objetivo es recolectar información acerca de la utilización y los costos de distintos servicios sanitarios estadounidenses. Anualmente, se selecciona una muestra de hogares que son seguidos por un período de 2 años. Durante este tiempo, los individuos en el hogar y el equipo médico deben completar una serie de encuestas acerca del estado de salud y los servicios brindados, entre otras cosas. Durante el primer año, los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: expuestos y no expuestos. El primero incluyó a todos aquellos que recibieron en al menos 2 oportunidades uno de los siguientes antiinflamatorios: rofecoxib, celecoxib o un AINE tradicional. El segundo incluyó a todos aquellos que no recibieron ninguna prescripción de estos medicamentos durante el estudio. En el segundo año, se analizaron los efectos secundarios medicamentosos. El estado de salud fue registrado por el paciente, el encuestador y los médicos. Esta acción aumentó la validez de la encuesta, ya que para registrar una complicación médica no fue necesario un diagnóstico explícito. Se consideraron 3 complicaciones: 1) IAM; 2) ACV y 3) hemorragia digestiva.

Las muestras fueron seleccionadas en 2 pasos. Primero, se excluyeron a todos los pacientes menores de 18 o a aquellos que sufrieron una de las complicaciones mencionadas durante el primer año. Luego, para conformar la muestra de celecoxib se excluyeron a todos los que fueron expuestos a rofecoxib o AINE tradicionales. Así, el tamaño de la muestra para el celecoxib fue de 42 917 pacientes. Las muestras para el rofecoxib y los AINE tradicionales fueron elaboradas de la misma manera y contaron con 42 750 y 47 064 pacientes, respectivamente.

Para el análisis estadístico se realizó un modelo de regresión logística múltiple con el programa Stata, versión 9.2, el cual permitió ajustar el modelo logístico a múltiples factores, como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico. Esta capacidad fue valiosa porque los coxibs son onerosos y probablemente serían recetados a pacientes de mayor nivel socioeconómico. Por lo tanto, es probable que estos pacientes tengan una cobertura médica privada y factores de riesgo para la salud diferentes que aquellos que recibieron AINE tradicionales.

Los resultados se ajustaron para considerar los siguientes factores de confusión: edad, sexo, nivel socioeconómico, cobertura médica, región de residencia, etnia y año encuestado. Luego, para garantizar que estos resultados fueran representativos de la población estadounidense, se los ponderó en forma longitudinal y se ajustaron los errores estándar para tomar en cuenta el diseño complejo del estudio. Cuando el riesgo de sufrir una de estas 3 complicaciones fue estadísticamente significativo, se calculó el número de estadounidenses que podrían ser afectados.

Resultados

En total 1 769, 515 y 704 pacientes fueron expuestos a AINE tradicionales, rofecoxib y celecoxib, respectivamente. En general, el grupo tratado con coxib presentó mayor nivel socioeconómico, edad, número de mujeres y de individuos cubiertos por un seguro médico privado en comparación con el expuesto a los AINE tradicionales. Los resultados indican que la tasa de complicaciones fue mayor en los grupos expuestos. Según el análisis de regresión logística, el rofecoxib triplicó y cuadruplicó el riesgo de sufrir IAM y hemorragia digestiva (odds ratio [OR] = 3.30 y 4.28, respectivamente). La ausencia de accidentes cerebrovasculares en esta población impidió evaluar el riesgo de esta complicación. Asimismo, el celecoxib duplicó y quintuplicó el riesgo de sufrir ACV y hemorragia digestiva (OR = 2.43 y 4.98, respectivamente), pero no aumentó significativamente el riesgo de IAM. Por último, los AINE tradicionales no fueron asociados con un incremento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, estos medicamentos duplicaron el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva (OR = 2.38).

Sobre la base de estos datos se calculó que en EE.UU., entre 1999 y 2004, el rofecoxib ocasionó cerca de 47 000 IAM y 31 000 hemorragias digestivas adicionales y que el celecoxib provocó 22 000 ACV y 70 000 hemorragias digestivas adicionales. Los AINE tradicionales, por su parte, fueron relacionados con cerca de 87 000 hemorragias digestivas adicionales. Al aceptar las siguientes tasas de mortalidad para IAM, ACV y hemorragia digestiva, 21%, 26.3% y 11%, se estimó que los coxib y los AINE tradicionales se asociaron con 27 000 y 9 600 muertes, respectivamente.

Discusión

Según los investigadores, los resultados revelaron una serie de hallazgos inesperados. En primer término, determinaron que entre 1999 y 2004 los coxib ocasionaron 47 000 IAM, 22 000 ACV, 101 000 hemorragias digestivas y 27 000 muertes adicionales, datos que ponen en tela de juicio la supuesta seguridad de estos fármacos. En segundo término, el riesgo de hemorragia digestiva que ocasionan estos medicamentos es aún mayor que el de los AINE tradicionales. Este hecho merece especial atención, ya que al haber sido promocionados como más seguros para el aparato digestivo es probable que hayan sido recetados a pacientes con un mayor riesgo de hemorragia digestiva. Por esta razón, este hallazgo debe ser interpretado con precaución. En tercer término, los AINE tradicionales no fueron asociados con un incremento significativo del riesgo cardiovascular. Sin embargo, esta observación también debe ser interpretada con cautela. El hecho de no encontrar una diferencia estadísticamente significativa debe ser interpretado en el contexto del tamaño reducido de la muestra y, por ende, en el poder bajo del estudio.

A la hora de analizar los resultados, los autores consideran importante mencionar ciertas limitaciones que fueron inherentes al estudio. Ante todo, como los datos provienen de una encuesta nacional, la validez de los resultados no puede ser corroborada en forma independiente. Además, no se incluyó a los pacientes que recibieron un antiinflamatorio en una sola oportunidad ni a aquellos que fueron expuestos a más de uno a la vez. Estos hechos, a su vez, llevan a subvalorar el nivel de exposición en la población y, en consecuencia, el número real de complicaciones médicas. Por esta razón, los cálculos propuestos deben ser considerados valores mínimos. Por último, los resultados no pueden ser interpretados como una comparación directa entre el celecoxib, el rofecoxib y los AINE tradicionales. Por lo tanto, aunque el análisis de regresión logística mostró que el riesgo de hemorragia digestiva ocasionado por los coxib fue superior al de los AINE tradicionales, no implica que esta diferencia sea necesariamente significativa a nivel estadístico.

A pesar de todas estas limitaciones, los investigadores sostienen que el Medical Expenditure Panel Survey proporciona una muestra representativa de la población estadounidense que está expuesta a medicamentos de receta médica. Este análisis proporcionó un método relativamente rápido y económico de vigilar los efectos medicamentosos adversos en esta población.

Conclusión

Según estos resultados, los coxib se relacionaron con una importante morbilidad cardiovascular y gastrointestinal, y con cerca de 27 000 muertes adicionales en un período de 4 años. Las campañas promocionales masivas que difundieron estos medicamentos entre la población son, en gran parte, responsables de tales complicaciones. Desde la perspectiva de la salud pública, la regulación de esta difusión o la implementación de programas de farmacovigilancia más eficaces hubieran beneficiado a la población en general. La lección de los coxib quizá sea aplicable a todos los fármacos nuevos, en especial cuando pueden revertir los beneficios de intervenciones sanitarias exitosas. En conclusión, los coxib han sido asociados con más efectos adversos que los esperados. Por esta razón, los autores aconsejan, tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes, considerar con cuidado los riesgos y los beneficios a la hora de reemplazar los AINE tradicionales por estos medicamentos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Tratamiento del dolor