Se Explican Los Fundamentos del Uso Precoz de Antihipertensivos en Pacientes Prehipertensos

• AUTOR : Fuchs F
• TITULO ORIGINAL : Prehypertension: The Rationale for Early Drug Therapy
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 28(6):339-343, Dic 2010
• MICRO : El autor afirma que esta conducta es recomendable para los pacientes con antecedentes de diabetes o enfermedad cardiovascular.

Introducción

Está comprobado que los valores de presión arterial (PA) superiores a 115/75 mm Hg se relacionan con el 50% de los casos de enfermedad coronaria (EC) y con el 66% de los accidentes cerebrovasculares. Por ello, los expertos consideran que mantener una PA baja es uno de los puntos clave para tener una vida larga y saludable.

Es indiscutible que las personas que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV) o diabetes presentan un mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular y, por lo tanto, deben recibir medicamentos antihipertensivos, incluso si sus valores de PA se encuentran dentro del rango normal. Sin embargo, existe controversia con respecto a la eficacia del tratamiento precoz en pacientes prehipertensos sin dichas comorbilidades. Algunos investigadores sostienen que las dificultades para tratar la hipertensión propiamente dicha podrían prevenirse o reducirse si el tratamiento se inicia durante la fase prehipertensiva. Es decir que los beneficios de la terapia precoz podrían ser la prevención de las ECV y de la instauración de hipertensión.

Los umbrales de riesgo de la presión arterial

Desde hace tiempo se sabe que el pronóstico de vida de un individuo se relaciona de manera inversa con sus niveles de PA y de daño de órganos blanco. El mayor metanálisis dedicado a la investigación de este aspecto incluyó 1 millón de participantes. En él se observó una relación exponencial entre la incidencia de EC y ACV y los valores de PA. El riesgo comenzaba a partir de los 115 mm Hg de PA sistólica y se duplicaba cada 20 mm Hg de aumento. Asimismo, el valor umbral para la PA diastólica era de 75 mm Hg, a partir del cual el riesgo se duplicaba cada 10 mm Hg de incremento.

El beneficio absoluto del tratamiento depende del riesgo basal de cada sujeto. Aquellas personas con mayores factores de riesgo (ancianos, diabéticos o enfermos cardiovasculares) obtendrían el mayor beneficio absoluto si lograran reducir su PA habitual.

Las bases fisiopatológicas que avalan una intervención precoz

Si bien la cultura popular afirma que es normal que los ancianos presenten un aumento de la PA, se ha comprobado que esto no es así. De hecho, en poblaciones que por sus hábitos dietarios consumen pocas cantidades de sal, no se observa tal aumento. El estilo de vida actual favorece la ingesta de una sobrecarga de sodio, por lo cual se ha modificado la función renal original (que era la retención de sodio) por la excreción de este mineral.

La sobrecarga de sodio hace que se necesite un mayor flujo renal aferente para su depuración sanguínea, lo cual lleva a un incremento de la presión de la arteria renal. Esto es de particular importancia en los casos de pacientes con una predisposición familiar para padecer hipertensión. Como consecuencia de estas modificaciones de adaptación fisiológica, aumenta el gasto cardíaco y la resistencia periférica, lo que produce daño de las arteriolas y los glomérulos renales.

Cuando estos fenómenos se perpetúan a lo largo de los años, aparece la hipertrofia arteriolar y la elevación persistente de la PA. En un principio predomina la resistencia vascular periférica y, por consiguiente, el aumento de la PA diastólica. Sin embargo, con el tiempo comienzan a volverse más rígidos, menos elásticos, y esto lleva al aumento de la PA sistólica también.

Todas estas modificaciones podrían prevenirse por medio de una dieta baja en sodio o del incremento de la natriuresis, por ejemplo, con la ayuda de un diurético en dosis muy bajas.

La incidencia de hipertensión en pacientes con prehipertensión

Se sabe que la incidencia de hipertensión aumenta en relación directa con la edad hasta la quinta década de vida, en especial en las personas con PA normal. En un estudio clínico, se observó que 4 de cada 5 pacientes prehipertensos de entre 40 y 49 años padecerán hipertensión en 10 años. Además, los científicos estiman que en 2000 la prevalencia de hipertensión entre mayores de 70 años era del 70% para las mujeres y del 59% para los hombres.

Estos datos confirman que la prehipertensión no solo es un riesgo en sí misma, sino que es un factor predictor de riesgo de hipertensión propiamente dicha.

Las intervenciones no farmacológicas son poco eficaces a largo plazo

Numerosos ensayos clínicos han probado la eficacia de las modificaciones del estilo de vida en la reducción de la PA. Dichas modificaciones consisten en seguir una dieta baja en sodio y potasio basada, fundamentalmente, en frutas y verduras; evitar el consumo excesivo de alcohol; prevenir o tratar la resistencia a la insulina; y evitar el sobrepeso y la obesidad central.

No obstante, se observó que estas intervenciones no son tan eficaces fuera del marco estricto de los ensayos clínicos. Es decir, en la práctica y luego de un lapso prolongado, la eficacia de las modificaciones del estilo de vida disminuye drásticamente. En realidad, la única recomendación verdaderamente eficaz es la reducción de peso, implementada a corto plazo. Este podría ser otro punto a favor de la terapia farmacológica precoz en pacientes con ECV.

La eficacia de las drogas antihipertensivas en pacientes con prehipertensión

Hasta el momento, hubo dos estudios de gran envergadura que demostraron que la prevención de la hipertensión por medio de fármacos es eficaz y bien tolerada. En uno de ellos, el estudio TROPHY, se seleccionaron 772 pacientes con valores de PA sistólica de entre 130 y 139 mm Hg, y PA diastólica de entre 85 y 89 mm Hg. A los participantes se les recomendó modificar su estilo de vida y, además, se les asignó de manera aleatoria el consumo de placebo o candesartán (16 mg/día). Al cabo de 2 años, la incidencia de hipertensión fue un 66% menor entre los sujetos que recibieron candesartán (riesgo relativo: 0.34, número de pacientes por tratar para prevenir 1 caso de hipertensión: 4). Al interrumpir el tratamiento luego de los 2 años, los valores de PA del grupo que recibió la droga tendieron a aumentar hasta asemejarse a los del grupo control.

La prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con PA normal

Los científicos han probado los beneficios de la terapia con betabloqueantes en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Del mismo modo, se confirmó un efecto beneficioso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA) en sujetos con antecedentes de EC, ACV, insuficiencia cardíaca, diabetes y enfermedad arteroesclerótica vascular. Por medio de los metanálisis, se comprobó que los beneficios de estos tratamientos se relacionan directamente con la reducción de los niveles de PA.

Todas las clases de antihipertensivos son similarmente eficaces en reducir la incidencia de EC y ACV para una determinada disminución de la PA. Es decir, una determinada reducción de la PA disminuye la incidencia de estos eventos sin importar el antihipertensivo utilizado. Es por ello por lo que el autor sugiere que deberían prescribirse fármacos antihipertensivos a todos los pacientes diabéticos o con antecedentes de ECV.

Las perspectivas

Los investigadores señalan que las modificaciones del estilo de vida no logran mantener los valores de PA por debajo de 115/75 mm Hg a largo plazo. Por ello, insisten con la recomendación de emplear fármacos antihipertensivos en forma precoz.

Actualmente, en Brasil, se está llevando a cabo un estudio a nivel nacional que evalúa la combinación de clortalidona con amilorida en pacientes prehipertensos. El objetivo primario es averiguar si esta combinación es útil para prevenir la aparición de hipertensión, pero también se están evaluando otros parámetros, como la microalbuminuria y la hipertrofia del ventrículo izquierdo. En este ensayo, los expertos decidieron implementar diuréticos por su rentabilidad. La clortalidona es el diurético con mayor efecto antihipertensivo y con un mejor perfil de prevención de ECV. Se eligió la asociación con amilorida para prevenir la hipopotasemia por diuréticos perdedores de potasio. Si este experimento arroja resultados positivos, podría servir de base para crear un programa de salud pública tendiente a prevenir la hipertensión a gran escala.

Finalmente, el autor remarca que los pacientes con prehipertensión y diabetes o antecedentes cardiovasculares deberían recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo en forma precoz. Asimismo, señala que los individuos prehipertensos sin comorbilidades deberían iniciar el tratamiento con modificaciones del estilo de vida. En caso de que no respondieran a estos cambios, deberían utilizarse dosis bajas de fármacos antihipertensivos para disminuir los valores de PA, y así reducir los riesgo que esta enfermedad conlleva.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica