Se Explican los Síntomas Atípicos de la Litiasis del Canal Semicircular Superior

• AUTOR: Korres S, Riga M, Balatsouras D, Sandris V
• TITULO ORIGINAL: Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the Anterior Semicircular Canal: Atypical Clinical Findings and Possible Underlying Mechanisms
• CITA: International Journal of Audiology 47(5):276-282, May 2008
• MICRO: Un análisis reciente de dos casos de vértigo postural paroxístico benigno del canal semicircular superior reveló que los resultados de la prueba de Dix-Hallpike pueden ser modificados por varios factores. Según los investigadores, el método más seguro de identificar el oído afectado es mediante el componente rotatorio del nistagmo provocado.

Introducción

El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es una afección comúnmente observada en la práctica diaria en el consultorio de otoneurología. Una de las teorías más aceptadas sostiene que la litiasis que se produce dentro de los conductos semicirculares provoca una alteración de los receptores de la cúpula. En la gran mayoría de los casos de VPPB, el canal semicircular posterior se ve afectado aunque, a veces, también compromete el canal semicircular superior (CSS). Generalmente, esta última variante poco común se autolimita. Sin embargo, en los pocos pacientes que buscan atención médica, el diagnóstico requiere un interrogatorio y una evaluación meticulosos respecto de las características del nistagmo provocado por la maniobra de Dix-Hallpike (D-H). En general, en el VPPB del CSS se observan nistagmos posturales principalmente con un batido vertical hacia abajo y un ligero componente rotatorio al realizar la maniobra de D-H. La dirección de este último componente del nistagmo y el lado que provoca el vértigo, así como el nistagmo al realizar la maniobra de D-H, son claves para identificar el oído afectado.

En este estudio, los autores presentaron dos casos atípicos de VPPB del CSS y revisaron la literatura relevante para abordar tres cuestiones en particular. En primer término, indican que los resultados de la evaluación de D-H pueden ser atípicos en algunos pacientes con esta enfermedad y dificultar el diagnóstico. Con respecto a esto, los dos casos en estudio presentaron resultados aparentemente contradictorios en la evaluación de D-H. En segundo término, sostienen que se puede llegar al diagnóstico correcto a través de consideraciones minuciosas sobre los síntomas de los enfermos y por medio de múltiples exámenes clínicos. En tercer término, ofrecen algunas normas basadas en los hallazgos clínicos para identificar el lado afectado.

Casos clínicos

Paciente 1

Un hombre de 50 años manifiesta vértigo postural desde hace un mes. El paciente presentó nistagmo vertical hacia abajo y vértigo ante las pruebas de D-H derecha e izquierda. Sin embargo, no se identificó componente rotatorio alguno con las gafas de Frenzel. Se realizaron varios estudios (resonancia magnética de cerebro, audiometría y potenciales provocados auditivos) que no registraron alteración alguna. Ante esta situación, se repitió el examen clínico a la semana. Esta vez, los investigadores constataron el vértigo y el nistagmo vertical hacia abajo con un componente rotatorio hacia el oído superior (ageotrópico), al realizar la prueba de D-H del lado derecho. Además, la postura con la cabeza colgante también provocó un nistagmo similar con un componente rotatorio hacia la izquierda. Estos resultados indicaron litiasis del CSS izquierdo ya que el componente vertical hacia abajo del nistagmo sugirió compromiso de dicho canal, mientras que el componente rotatorio indicó el lado afectado. El paciente fue tratado con la maniobra de Epley para el lado derecho y desde ese momento se mantuvo asintomático.

Paciente 2

Una mujer de 60 años consultó por pérdida de equilibrio en los últimos 6 meses que empeoraba cada vez que se agachaba. Al momento de la consulta, ya se había realizado una resonancia magnética de cerebro, una audiometría y potenciales provocados auditivos. Los resultados de estos estudios fueron normales. El examen clínico reveló vértigo leve y unas pocas batidas con un componente rotatorio hacia el oído inferior (geotrópico) e izquierdo, al realizar la prueba de D-H del lado izquierdo. La prueba de D-H del lado derecho no constató nistagmo de ningún tipo y sólo refirió mareo leve. Al volver a la postura sentada después de ambas pruebas, la paciente refirió un mareo mínimo pero no se registró nistagmo. De acuerdo con los resultados, se diagnosticó litiasis del canal semicircular posterior izquierdo y la mujer fue tratada con la maniobra de Epley para ese lado. Sin embargo, luego de unos días, los síntomas aparecieron nuevamente por lo cual la paciente fue examinada una vez más y, al no presentar diferencias con la pesquisa anterior, se repitió el tratamiento a la semana. A pesar de esto, la enferma continuó con síntomas clínicos, por lo que se interpretó como una cupulolitiasis del canal semicircular posterior izquierdo y se la trató con la maniobra de Semont. No obstante, el tratamiento no logró aliviar los síntomas y a la semana fue evaluada nuevamente. En esta oportunidad, la prueba de D-H fue positiva bilateralmente y se diagnóstico litiasis del CSS izquierdo. La paciente fue tratada con la maniobra de Epley para el lado derecho y desde ese momento se mantuvo asintomática.

Discusión

Los autores afirman que, en general, el VPPB del CSS se caracteriza por nistagmo vertical hacia abajo con un ligero componente rotatorio ante la prueba de D-H. Esto se debe a que el CSS se proyecta a los músculos recto superior del mismo lado y oblicuo menor del lado opuesto. En consecuencia, el componente vertical hacia abajo aumenta al llevar la mirada hacia el oído afectado. En cambio, el componente rotatorio se incrementa al dirigir la mirada al oído sano aunque bate hacia el lado afectado. Los investigadores también indican que, según la literatura, se desconoce si el vértigo y el nistagmo son más pronunciados al realizar la prueba de D-H con el oído afectado hacia arriba o hacia abajo. Además, en algunos casos, el nistagmo se provoca tanto al efectuar la maniobra en el lado de la lesión como en el lado opuesto, lo cual complica la identificación del oído afectado.

Los mecanismos posiblemente involucrados

Al realizar la prueba de D-H en el lado opuesto al afectado, el CSS comprometido se ubica en una posición más alta. En este caso, se provoca un nistagmo vertical hacia abajo que aumenta al llevar la mirada hacia el oído afectado, ubicado más alto. En cambio, el componente rotatorio es más pronunciado al dirigir la mirada hacia el oído sano pero bate hacia el que se ubica más alto (ageotrópico). Los autores explican que es más probable estimular el CSS afectado al realizar la maniobra de D-H en el lado opuesto por razones anatómicas, ya que el movimiento se produce en el plano del canal comprometido. Sostienen que este hecho provoca una mayor presión sobre la cúpula del CSS afectada, por dos razones. En primer término, tanto la aceleración angular como la gravedad actúan en la misma dirección y, por ende, lo hacen de manera sinérgica sobre las otoconias (pequeñas estructuras cristalinas que se sitúan en las máculas del utrículo y del sáculo, situadas dentro del oído, y en la ampolla del conducto semicircular posterior, que es el órgano que controla el equilibrio). Es decir, que las otoconias forman depósitos de cristales en estas partes del oído interno. En segundo término, en esta orientación las partículas tienden a movilizarse hacia el eje del canal, donde ejercen mayor presión sobre la cúpula.

Al realizar la prueba de D-H en el lado afectado, el CSS comprometido se ubica en una posición inferior. En este caso, algunos pacientes con VPPB del CSS presentan un nistagmo vertical hacia abajo que aumenta al llevar la mirada hacia el oído afectado, ubicado más abajo. En cambio, el componente rotatorio es más pronunciado al dirigir la mirada al oído sano pero bate hacia el más bajo (geotrópico). Sostienen los expertos que la maniobra de D-H en el lado afectado puede estimular el CSS correspondiente ya que el segmento ampollar se orienta hacia abajo a un ángulo de 37° de la vertical. Sin embargo, al efectuar la prueba de D-H en el lado mencionado, la cabeza del paciente se moviliza perpendicularmente al CSS comprometido, con lo cual sólo actúa la gravedad sobre las otoconias. Por este motivo, la prueba de D-H del lado afectado puede provocar síntomas en el caso de VPPB del CSS aunque, en general, son más leves que los producidos al efectuar la maniobra del lado opuesto.

Según los autores, hay varios motivos que explican por qué la prueba de D-H en algunos pacientes con VPPB no se acompaña del nistagmo típico. Una posibilidad es que el estímulo provocado por el desplazamiento de las otoconias, aunque causa vértigo, puede no llegar al umbral necesario para producir nistagmo. Otra posibilidad es que en el VPPB, el nistagmo provocado se puede fatigar y por eso no manifestarse en el examen clínico. También argumentan que las variaciones anatómicas de los canales semicirculares pueden contribuir a la presencia de signos atípicos. Sostienen que incluso el orden en que se realizan las maniobras de D-H puede alterar los resultados. Si el oído afectado se coloca primero en la posición inferior, se pueden estimular los receptores laberínticos y, al momento de efectuar la prueba del lado opuesto, se producen resultados atípicos ya que dichos receptores se encuentran fatigados. Más aun, la prueba de D-H del lado opuesto al afectado puede actuar como una maniobra de reposición. Esto se debe a que, al volver a la posición sentada, los depósitos otoconiales pueden ser conducidos a la crus común y resultar en una prueba negativa del lado afectado. Agregan que si las partículas atraviesan la crus común pueden alterar los canales posterior y superior y en consecuencia provocar un nistagmo particular. Por último, argumentan que el grado de extensión de la cabeza que se produce durante la prueba de D-H también puede alterar los resultados en pacientes con afección del CSS. En la posición supina con la cabeza a 45° del plano sagital, el CSS inferior se ubica en un ángulo de 37° respecto de la horizontal. Sin embargo, al extender la cabeza se puede aumentar este ángulo y provocar la movilización de partículas dentro del CSS.

Conclusiones

Según los autores, en los pacientes con VPPB del CSS, la prueba de D-H comúnmente provoca un nistagmo vertical hacia abajo con un componente rotatorio en dirección del oído afectado. Además, este signo clínico se puede provocar tanto al realizar la maniobra en el lado de la lesión como en el opuesto o en ambos. Por lo tanto, el nistagmo puede ser ageotrópico o geotrópico al efectuar la prueba de D-H con el oído afectado hacia arriba o hacia abajo, respectivamente. Afirman que los hallazgos clínicos están influidos por varios factores, como por ejemplo, el orden en que se efectuaron las pruebas de D-H, las diferencias anatómicas entre los sujetos y el grado de extensión de la cabeza al efectuar la maniobra de D-H. Por este motivo, los resultados de las pruebas clínicas pueden ser atípicos y la manera más segura de identificar el lado afectado parece ser mediante la dirección del componente rotatorio. Sin embargo, en algunas ocasiones dicho componente no puede ser observado y, en esos casos, puede ser de utilidad la posición con la cabeza colgante.

Si el componente rotatorio no se observa, se debe repetir la prueba de D-H y evaluar minuciosamente los síntomas referidos por el paciente en varias sesiones.

Especialidad: Neurología - Otorrinolaringología