Se Puede Mejorar el Registro y el Grado de Respuesta de las Enfermeras ante el Dolor de los Niños

• AUTOR:Johnston C, Gagnon A, Byron J
• TITULO ORIGINAL:One-on-One Coaching to Improve Pain Assessment and Management Practices of Pediatric Nurses
• CITA:Journal of Pediatric Nursing 22(6):467-478, Dic 2007
• MICRO: Con un entrenamiento personalizado, las enfermeras pediátricas pueden mejorar el registro del dolor de los niños y aumentar la administración de analgésicos o apelar a medidas no farmacológicas para su alivio.

Dentro del equipo de salud, la enfermera es quien se encuentra más en contacto con el paciente. Sin embargo, no existe una correcta valorización del dolor que éste experimenta, y mucho menos en el caso de los niños. Esto puede deberse, en parte, a que los niños tienen menos posibilidades de comunicar su dolor al personal que los asiste.

En algunos informes se ha sugerido que el nivel de instrucción, los valores y las creencias personales influyen en la percepción del dolor ajeno y en la actitud hacia él. Estos obstáculos individuales pueden sumarse a los impuestos por la institución, como las estructuras de poder y de autoridad, la subestimación del control del dolor pediátrico y la falta de recursos para abordar esta cuestión.

En una revisión reciente editada por la Cochrane Library se informó que la dinámica de módulos de autoestudio y la modalidad de auditorías personalizadas con un seguimiento posterior podrían ser estrategias útiles para lograr un cambio en la valoración del paciente con dolor. Diversos artículos sugieren que instruir a las enfermeras acerca del dolor que presenta el paciente más un seguimiento e intercambio posterior personalizado, oral y escrito es muy útil para mejorar su desempeño frente a tales situaciones.

El objetivo de este estudio fue determinar si con una metodología de entrenamiento personalizado basada en auditorías con comentarios posteriores y la posibilidad de intercambiar opiniones con un instructor se pueden cambiar las actitudes y el conocimiento de las enfermeras respecto del dolor en los niños, así como mejorar la atención que brindan, en especial en lo concerniente a la evaluación del dolor y su tratamiento.

Para ello se implementó un sistema de sesiones de entrenamiento individual cada 2 semanas durante 6 meses, consistente en una auditoría de las historias clínicas de los pacientes atendidos durante las 2 últimas semanas por las enfermeras participantes. Se evaluó si esta metodología podría mejorar: 1) el conocimiento y las actitudes de las enfermeras frente al dolor de los niños, 2) el grado de evaluación del dolor, 3) la tasa de administración de analgésicos prescriptos y 4) la tasa de aplicación de medidas no farmacológicas durante los procedimientos dolorosos.

Métodos

Los 6 hospitales universitarios canadienses participantes se agruparon de a pares en forma aleatorizada en el grupo experimental o el grupo control, de modo de poder efectuar mediciones repetidas que permitieran comparar la situación antes y después de la intervención. Las enfermeras se agruparon por hospital, para evitar la contaminación entre el grupo que recibía el entrenamiento y el que no lo hacía dentro de una misma institución. Participaron enfermeras que trabajaban por lo menos 3 veces por semana en turnos completos en unidades quirúrgicas, oncológicas o generales. Se realizaron auditorías quincenales de las historias clínicas de los pacientes atendidos por las enfermeras incluidas en el estudio. Los datos demográficos de las enfermeras fueron: el nivel de educación formal, la edad, los años de antigüedad en pediatría, en enfermería y en el hospital, el número de horas trabajadas por semana, los cambios laborales y el número de cursos realizados.

En cuanto a la metodología estadística, se utilizaron el análisis de varianza para medidas repetidas y estadísticas no paramétricas como la prueba de χ².

Resultados

De los 6 hospitales participantes, 3 fueron generales y los otros 3, pediátricos exclusivos. En total, participaron 141 enfermeras. Se realizaron muchos cambios en el cronograma de sesiones y ninguna enfermera cumplió con las 12 entrevistas a los intervalos regulares de 2 semanas previamente pautados.

Se realizaron en total 1 602 auditorías, 985 acerca de la atención de 306 niños durante la fase previa a la intervención y 617 sobre la atención de 158 niños en la etapa posterior a la intervención. Se recolectaron todos los datos referidos a la presencia de dolor en los niños, pero en un 65 % de los casos (n = 1 043) no figuraba la causa del dolor. También se registraron los procedimientos que pudieran producir dolor o daño tisular (inyectables, cánulas intravenosas, cambios de vendajes, extracción de suturas, enemas, etc.). Sólo en el 22 % de los niños se realizó una evaluación del dolor. Si se usaron escalas para cuantificar el dolor, éstas fueron registradas en contadas oportunidades. Se contabilizaron más episodios de administración de analgésicos que de valoración real de la intensidad y la causa de dolor. Sin embargo, cuando se suministraron analgésicos, en el 88% de los casos fue a demanda. En el 55% de los pacientes, el medicamento utilizado fue acetaminofeno (paracetamol); en un 36%, opiáceos; en un 6%, antiinflamatorios no esteroides; y en el 3% restante fueron anestésicos locales. Solamente el 5% de los registros fueron acerca de prácticas no farmacológicas para el alivio del dolor.

No se hallaron diferencias significativas en cuanto a las características sociodemográficas de las enfermeras participantes. El único dato que se correlacionó positivamente con un conocimiento mayor acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor fue la formación previa mediante la realización de cursos específicos sobre el tema. El conocimiento de las enfermeras acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor en pediatría mejoró en el grupo de intervención (8 puntos de mejoría) en comparación con el grupo control (1 punto de empeoramiento) (p < 0.0001), pero hubo diferencias significativas entre los establecimientos.

En el grupo de estudio se observaron mejoras significativas en la tasas de evaluación y registro del dolor, que varió del 15%, al inicio del estudio, a un 58% (p < 0.0001), en comparación con el grupo control (24% al 9%, p < 0.001). No se registraron diferencias en la administración de analgésicos antes y después de las auditorías en el grupo en entrenamiento, mientras que hubo un descenso notorio en el grupo control y también hubo discrepancias entre los establecimientos. Las enfermeras que medicaron a sus pacientes con analgésicos presentaron un mayor conocimiento sobre cómo proceder frente al dolor, al igual que aquellas que evaluaron y documentaron el dolor.

El grupo de estudio mostró una mejora del 5% al 16% en cuanto al tratamiento no farmacológico del dolor, mientras que en el grupo control este parámetro empeoró: pasó del 1.5 % al 0.3 %, aunque hubo diferencias notorias entre los hospitales. El mayor o menor conocimiento acerca del dolor no influyó sobre las prácticas no farmacológicas para su alivio.

Discusión

El grupo de enfermeras que recibió entrenamiento personalizado mediante el sistema de auditorías con comentarios posteriores mejoró el porcentaje de registro del dolor, aunque no se observó un aumento en la administración de medicación analgésica para su alivio. El hecho de que el registro del dolor haya mejorado más que su tratamiento en los grupos de entrenamiento puede deberse a que los instructores tal vez hicieron más hincapié en la etapa de evaluación y registro del dolor que en la etapa referente a su terapia.

Los resultados más sorprendentes son las diferencias entre los sitios o establecimientos. Las enfermeras que habían tomado cursos para la evaluación y el tratamiento del dolor obtuvieron una calificación más alta en los puntajes de conocimiento del dolor y se transformaron en el grupo con mayor predisposición a evaluar el dolor y administrar medicamentos para su alivio.

En el presente estudio surgen infinidad de preguntas a partir de los cambios mínimos en el conocimiento del personal de enfermería, de la variabilidad de los resultados luego de las intervenciones y del impacto de las diferencias entre los establecimientos. Los autores señalan la importancia del contexto institucional, sumado a los factores que tienen que ver con la situación en sí, tales como la reacción de los pacientes ante el dolor y todos los factores que favorecen el aprendizaje por parte del personal de enfermería. El aporte más significativo de este estudio es que se puede mejorar el conocimiento de las enfermeras si se trabaja con ellas.

Según los autores, no parece ser suficiente la focalización en el personal de enfermería; importante es también dirigirse a la institución como totalidad y a las unidades que la integran. Asimismo, se recomienda otro tipo de diseño experimental para estos estudios y sería importante repetir el diseño de datos agrupados empleado en este trabajo. La implementación de un método más viable, como tarjetas de informes individualizados basadas en las auditorías, podría generar un nivel de participación más elevado.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Tratamiento del dolor