Se Pueden Evitar los Ataques de Vértigo en la Enfermedad de Menière

• AUTOR: Strupp M, Hupert D, Brandt T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Long-Term Prophylactic Treatment of Attacks of Vertigo in Menière’s Disease – Comparison of a High with a Low Dosage of Betahistine in and Open Trial
• CITA: Acta Oto-Laryngologica 128(5):520-524, 2008
• MICRO: La betahistina reduce significativamente los ataques de vértigo en la enfermedad de Menière. En un estudio abierto de tratamiento a largo plazo se observó que el esquema terapéutico con betahistina en dosis alta es más efectivo que el de dosis baja.

Introducción

La enfermedad de Menière (EM) se caracteriza por ataques espontáneos de vértigo recurrentes, pérdida de la audición intermitente, tinnitus y sensación de presión auricular. Tiene una prevalencia de 0.51% y constituye la segunda causa más común de vértigo vestibular periférico.

Se cree que la causa fisiopatológica se debe a hidrops endolinfática generada por una producción elevada de endolinfa o absorción reducida de ésta. El aumento de la presión endolinfática produce una ruptura periódica o fuga de la membrana que separa la endolinfa del espacio perilinfático. El objetivo terapéutico en la EM es reducir o abolir los ataques de vértigo y tinnitus y prevenir la pérdida de la audición y función vestibular.

Actualmente, no existe un tratamiento definitivo para la EM aunque se cuenta con una gran variedad de estrategias terapéuticas, desde dietas hiposódicas, farmacoterapia con diuréticos, betahistina, hasta inyecciones intratimpánicas con gentamicina o corticoesteroides y cirugía. Además, se observan diferencias entre Europa y Estados Unidos (EE.UU.); por ejemplo, en Europa se utiliza principalmente betahistina, mientras que en EE.UU. se prefieren las dietas hiposódicas, diuréticos e inyecciones intratimpánicas con corticoides.

Se han llevado a cabo varios estudios para evaluar los efectos de la betahistina pero los datos respecto de su eficacia son contradictorios. Este hecho puede deberse a diferencias en los diseños de los ensayos, las dosis utilizadas y el tiempo de seguimiento. Los autores incrementaron la dosis de betahistina y la duración del tratamiento con el objetivo de comparar la eficacia entre un esquema terapéutico de dosis baja y uno de dosis alta. Se realizó este estudio por un período de 12 meses en pacientes que sufren por lo menos cuatro ataques de vértigo por mes y se observó la frecuencia de ataques mensuales.

Pacientes y métodos

Pacientes, exámenes y tratamiento

Entre 2001 y 2005 se seleccionaron pacientes de entre 18 y 80 años de edad, pertenecientes a la unidad de vértigo. Fueron sometidos a examen neurológico, neurooftalmológico, neurootológico, electronistagmografía y audiometría. Sólo se incluyeron a los individuos que reunían los criterios de EM definitiva de acuerdo con la American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, Head, and Neck Surgery (1995) y aquellos que presentaban por lo menos cuatro ataques de vértigo por mes dentro de los 3 meses previos al tratamiento.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (a) antecedente de trastornos vestibulares centrales o periféricos, trastornos oculomotores o vértigo psicógeno (nistagmo paroxístico postural benigno, migraña vestibular, vértigo fóbico postural); (b) síntomas o signos de lesiones centrales del tronco encefálico o cerebelo; (c) contraindicación a la betahistina (asma bronquial o alergia); (d) tratamiento previo para la EM con betahistina, diuréticos, gentamicina o cirugía auditiva.

Los criterios para la suspensión del estudio incluyeron: (1) deseo del paciente de abandonar el ensayo; (2) falta de cumplimiento por parte del sujeto; (3) falta de asistencia a exámenes de seguimiento; (4) aparición de efectos adversos graves durante el tratamiento, y (5) presentación de signos o síntomas durante el curso de la enfermedad no compatibles con la EM.

Todos los pacientes fueron evaluados por lo menos en tres sesiones en el hospital al que pertenecían los autores y el cumplimiento del esquema farmacológico fue revisado por estos. Los participantes recibieron protocolos estandarizados por escrito respecto de los posibles efectos adversos, solicitándoles dar aviso en caso de presentar alguno.

Eficacia

Los pacientes se trataron con dosis bajas de betahistina (16 o 24 mg 3 veces por día) o dosis altas (48 mg 3 veces por día) durante 12 meses en un diseño de tipo abierto, no enmascarado.

El objetivo del tratamiento de la EM es la reducción del número de ataques de vértigo debido al impacto de estos sobre la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, se evaluó el promedio de ataques por mes dentro de períodos de 3 meses durante 1 año para determinar su eficacia.

Análisis estadístico

Debido a que los datos de frecuencia presentan una distribución no gaussiana, el análisis estadístico se basa en estudios no paramétricos y utiliza la mediana y el rango intercuartilo (RIC) para describir la variabilidad de los datos. El RIC describe el 50% central de los datos en estudio. También, se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos.

Resultados

Un total de 128 pacientes participaron en el estudio. Doce de ellos fueron excluidos debido a que la duración del tratamiento fue menor de 12 meses y otros 4 por falta de cumplimiento terapéutico. Finalmente, se realizó el seguimiento de un total de 112 individuos por un período de 1 año quienes fueron incluidos en el análisis final. Estos recibieron un esquema terapéutico de betahistina de dosis baja (16 mg tres veces por día, n = 21; 24 mg tres veces por día, n = 29) o alta (48 mg tres veces por día, n = 62). No se observaron diferencias significativas respecto de la edad promedio, sexo o tiempo entre el comienzo de los síntomas e inicio del tratamiento.

En general, la mediana del número de ataques basales por mes era 5.00 (RIC 3.00-10.00). Los pacientes del grupo de dosis baja y de dosis alta presentaron 4.5 y 5.5 ataques por mes, respectivamente, en los 3 meses previos al tratamiento. No se registraron diferencias significativas entre los dos grupos (p = 0.2228). El seguimiento a los 6 y 12 meses en los grupos de dosis baja y dosis alta mostró una reducción sustancial en ambos grupos en el número de ataques por mes a 2 (RIC 0-3.750) frente a 1 (RIC 0-3) y 2 (RIC 0-3.750) frente a 0 (RIC 0-1), respectivamente. Todas las comparaciones arrojaron resultados estadísticamente significativos (p < 0.0001).

El esquema terapéutico de dosis baja y de dosis alta durante 1 año redujo la frecuencia de ataques en un 36.6% y 11.1% del valor basal, respectivamente. Después de 12 meses de tratamiento, el número de ataques por mes era menor que a los 6 meses. Además, el análisis estadístico reveló un aumento de la eficacia del esquema de dosis alta con el tiempo (6 frente a 12 meses, total p < 0.001; dosis baja p = 0.233 y dosis alta p < 0.001). Más aún, el 64% de los sujetos tratado con una dosis alta no refirieron ataques durante el último período del estudio, comparado con el 32 % de los pacientes medicados con una dosis baja.

Ambos grupos mostraron buena tolerancia al tratamiento con betahistina. Los únicos efectos adversos relevantes fueron molestias gastrointestinales, como náuseas, distensión abdominal y diarrea, en 19, 18 y 14 pacientes, respectivamente. Estos efectos no deseados no resultaron en la reducción de la dosis o la suspensión del tratamiento.

Discusión

Este estudio abierto de tratamiento a largo plazo muestra que el esquema terapéutico de dosis alta es más efectivo que el de dosis baja, y que aumenta en el primer grupo con el paso del tiempo.

Según metanálisis recientes, algunas pruebas clínicas verifican una reducción del vértigo con betahistina en la EM, mientras que otros no lo hacen. Esta disparidad puede deberse a: (a) los criterios de inclusión de los pacientes; (b) el diseño del estudio; (c) esquemas terapéuticos distintos; (d) variables de eficacia diferentes, y (e) períodos de tratamiento y seguimiento distintos.

Se sabe que la betahistina es un agonista-H1 débil y antagonista-H3. Además, estudios en animales muestran que esta sustancia aumenta el flujo sanguíneo del oído interno. Es posible que esto reduzca la presión del oído interno para lograr un equilibrio entre la producción y la reabsorción de la endolinfa. Estos estudios también comprueban una relación dependiente de la dosis respecto del flujo sanguíneo del oído interno, lo cual se correlaciona con los resultados de los autores.

También se observó que los efectos de la betahistina aumentan con el tiempo y que la profilaxis con dosis altas puede reducir la hidrops y la presión endolinfáticas.

Es importante destacar que este estudio presentó ciertas limitaciones metodológicas: (a) el diseño fue abierto, no controlado y no enmascarado, por lo que es importante realizar un nuevo ensayo con un grupo control a doble ciego; (b) las funciones vestibular y auditiva no fueron evaluadas sistemáticamente durante el seguimiento; (c) la carga de enfermedad y calidad de vida no fueron valoradas; (d) sólo se realizó en un centro. Debido a estas limitaciones, los hallazgos deben ser interpretados con considerable precaución.

Por otro lado, en esta serie se utilizó la dosis más alta de betahistina, el seguimiento fue el más largo efectuado hasta el momento y se compararon dosis altas y dosis bajas. Los resultados serán utilizados como base para realizar otro estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo que tendrá en cuenta todas las limitaciones antes mencionadas con el objeto de definir la dosis terapéutica adecuada. Además, se determinarán los efectos a largo plazo de la betahistina sobre las funciones auditivas y vestibulares.

Especialidad: Neurología - Otorrinolaringología