Secuelas Cognitivas y Funcionales en Pacientes que Superan un Cuadro de Sepsis Grave

• AUTOR : Iwashyna T, Ely E, Smith D, Langa K
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis
• CITA : JAMA 304(16):1787-1794, Oct 2010
• MICRO : La sepsis grave es un cuadro frecuente que puede asociarse con secuelas cognitivas y funcionales y, en consecuencia, comprometer la calidad de vida de los pacientes. No obstante, la información sobre el efecto a largo plazo de la sepsis grave en términos de funcionamiento cognitivo y físico es limitada.

Introducción y objetivos

El deterioro cognitivo y físico se asocia con un costo económico significativo y supone una carga para la familia y los cuidadores de los pacientes. La posibilidad de deterioro irreversible es especialmente problemática, sobre todo a la hora de tomar decisiones terapéuticas. La sepsis grave es un cuadro frecuente que puede asociarse con secuelas cognitivas y funcionales y, en consecuencia, disminuir la calidad de vida de los pacientes. No obstante, el efecto a largo plazo de la sepsis grave en términos de desempeño cognitivo y físico es desconocido.

El presente estudio se llevó a cabo para evaluar si la sepsis grave aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y funcional a largo plazo.

Pacientes y métodos

Se incluyeron participantes del Health and Retirement Study (HRS), un estudio de cohortes efectuado en una gran cantidad de individuos que fueron revaluados cada 2 años. Los pacientes incluidos en el presente análisis habían sido evaluados al menos una vez entre 1998 y 2004 y tenían antecedentes de internación por sepsis grave. Dicha evaluación debía incluir un examen cognitivo y funcional. El seguimiento se llevó a cabo hasta 2006 o antes ante el fallecimiento de los pacientes.

La sepsis grave se definió en presencia de infección y disfunción orgánica de inicio reciente. Se incluyó un grupo de referencia integrado por 5 574 pacientes hospitalizados que no habían presentado sepsis grave ni habían requerido cuidados intensivos.

El nivel de desempeño de los pacientes se valoró según la necesidad de asistencia para realizar actividades cotidianas básicas e instrumentales. El resultado de dicha evaluación se expresó con un puntaje que reflejó el déficit de cada paciente. Luego, estos fueron divididos en grupos de acuerdo con la ausencia de limitaciones, la presencia de limitaciones leves a moderadas, graves o aun mayores.

En pacientes mayores de 65 años, el deterioro cognitivo se valoró mediante una escala de 35 puntos que permitió evaluar la memoria, el cálculo, la capacidad para nombrar objetos y la orientación. Los pacientes menores de 65 años fueron evaluados mediante una escala similar de 27 puntos que no incluyó ítems vinculados con la orientación. En caso de imposibilidad del paciente mayor de 65 años para responder las preguntas, se aplicó el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly. Los pacientes menores de 65 años imposibilitados para responder fueron evaluados mediante preguntas efectuadas a los cuidadores. El resultado de la evaluación del desempeño cognitivo permitió dividir a los pacientes según la presencia de un déficit leve o moderado a grave.

Resultados

Se identificaron 1 520 casos de sepsis grave asociados con un índice de mortalidad a 90 días y a 5 años del 41.3% y 81.9%, respectivamente. La cohorte analizada incluyó un total de 516 individuos que sobrevivieron a 623 episodios de sepsis grave y fueron evaluados en al menos una oportunidad durante el período de seguimiento posterior a dichos episodios. La frecuencia de deterioro cognitivo moderado a grave entre los pacientes que sobrevivieron a episodios de sepsis aumentó significativamente. Concretamente, la prevalencia de deterioro cognitivo moderado a grave antes del episodio de sepsis y después de éste fue del 6.1% y 16.7%, respectivamente. Además, la incidencia de sepsis grave se asoció de manera significativa con el deterioro cognitivo moderado a grave. En cambio, no se verificó una asociación entre la sepsis grave y la prevalencia de deterioro cognitivo leve.

El riesgo de limitación funcional fue elevado entre los individuos que sobrevivieron a los cuadros de sepsis grave. De hecho, se verificó un empeoramiento significativo del desempeño de los pacientes en comparación con el período anterior a la internación, especialmente entre los individuos con un mejor nivel de desempeño inicial. La afectación no se relacionó con un área de funcionamiento en particular. Concretamente, entre los pacientes sin limitación funcional o con una limitación leve a moderada antes del cuadro séptico se observó la aparición de 1.57 y 1.5 nuevas limitaciones, respectivamente. En cambio, no se registró una variación significativa del nivel de limitación entre los pacientes que presentaban una afectación grave antes del cuadro séptico. El 59.3% de las hospitalizaciones se asociaron con un deterioro posterior cognitivo, funcional, o de ambos tipos. El riesgo de deterioro cognitivo o funcional también fue significativo al excluir la afectación funcional o cognitiva del análisis llevado a cabo, respectivamente. No obstante, el riesgo de deterioro cognitivo disminuyó en cierta medida ante la ausencia de consideración del deterioro funcional.

La afectación del desempeño físico y cognitivo fue mayor entre los pacientes internados debido a cuadros de sepsis grave en comparación con lo observado entre aquellos internados por otros motivos. En este caso, los sujetos sin cuadros de sepsis grave durante la hospitalización y sin limitaciones funcionales o con limitaciones leves a moderadas previas presentaron un promedio de 0.48 y 0.43 nuevas limitaciones luego del alta, en orden respectivo. No se observó una asociación entre la ausencia de sepsis grave durante la hospitalización y el aumento significativo del riesgo de deterioro cognitivo moderado a grave. El requerimiento de ventilación mecánica en caso de sepsis grave no modificó los resultados obtenidos. Tampoco se registraron cambios en los resultados al considerar los pacientes sin antecedentes de hospitalización en forma exclusiva.

Discusión

Los hallazgos de este estudio permiten indicar que la sepsis grave se asocia de manera independiente con la aparición de limitaciones cognitivas y funcionales duraderas. Dichas limitaciones suponen un aumento significativo de la necesidad de cuidados especiales e internación y del riesgo de mortalidad y depresión. Es decir, las consecuencias de la sepsis grave son significativas para la salud pública, los sistemas de salud, los pacientes y sus familiares. Los autores estiman que, en EE.UU., la sepsis es responsable de aproximadamente 20 000 casos nuevos de deterioro cognitivo por año. Por lo tanto, un episodio de sepsis grave puede resultar en un nivel de discapacidad significativo y persistente similar a un cuadro demencial.

El deterioro cognitivo grave se asoció con un aumento de la necesidad de cuidados especiales. Esto indica una disfunción cerebral que supone una carga para el sistema de salud pública. No obstante, el problema no es abordado de manera adecuada a pesar del aumento de la incidencia de casos de sepsis grave. Debe tenerse en cuenta que el deterioro generado por la sepsis grave puede prevenirse en cierta medida mediante la mejora de la atención y la evitación del cuadro séptico.

Existen diferentes mecanismos posibles para explicar la relación entre la sepsis grave y el deterioro cognitivo y funcional. Por ejemplo, la hipoperfusión y la inflamación pueden generar la degradación de las fibras musculares y de las neuronas. Este proceso se ve exacerbado por la inmovilidad y la falta de fisioterapia. Asimismo, la hipotensión y la hipoperfusión resultante pueden contribuir con el daño cerebral y la afectación cognitiva. La inflamación es un componente fundamental de la sepsis y un factor que favorece la aparición de demencia. Otro cuadro frecuente y prevenible entre los pacientes con sepsis es el síndrome confusional, cuya presencia se asocia con aumento del deterioro cognitivo. Son necesarios estudios adicionales para comprender mejor la fisiopatología del deterioro cognitivo y funcional asociado con la sepsis grave.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca que el fallecimiento de los pacientes con cuadros más graves durante el período de seguimiento podría haber afectado los resultados obtenidos. En segundo lugar, sólo se evaluó el déficit generado por la sepsis a largo plazo. Finalmente, dicha evaluación tuvo un carácter global y no incluyó la consideración de dominios cognitivos individuales ni el diagnóstico de demencia. Son necesarios estudios adicionales que permitan identificar con precisión los mecanismos responsables del deterioro cognitivo y funcional generado por la sepsis.

Conclusión

El riesgo de deterioro cognitivo moderado a grave en adultos mayores aumenta 3.3 veces luego de un episodio de sepsis. Además, la sepsis genera 1.5 limitación funcional nueva por paciente en ausencia de disfunción previa o en presencia de limitaciones preexistentes de gravedad leve a moderada. Es decir, la sepsis puede ser un disparador de deterioro cognitivo y funcional grave y duradero. A su vez, dicho deterioro puede tener consecuencias significativas tanto para los pacientes como para sus allegados y el sistema de salud.

Especialidad: Bibliografía - Infectología