Seguridad y Tolerabilidad de la Atorvastatina como Tratamiento Hipolipemiante

• AUTOR: Arca M
• TITULO ORIGINAL:Atorvastatin: A Safety and Tolerability Profile
• CITA:Drugs 67(1):63-69, 2007
• MICRO: La atorvastatina es un hipolipemiante seguro y bien tolerado y su uso está recomendado en un amplio espectro de pacientes.

Introducción

En los últimos 2l años, los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima-A (HMG-CoA) reductasa, o estatinas, han ocupado un lugar de privilegio en la terapia hipolipemiante por su gran eficacia en la reducción de la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en poblaciones de alto riesgo.

Si bien el daño muscular es un efecto adverso que puede provocar cualquiera de las estatinas, su aparición es poco frecuente y el riesgo varía entre los distintos agentes.

La atorvastatina es una de las estatinas más empleadas en el mundo. Se ha publicado abundante información sobre numerosos ensayos clínicos que evaluaron su eficacia y seguridad como hipolipemiante.

En el presente trabajo, se evaluó la tolerabilidad y la seguridad de la atorvastatina utilizada en dosis terapéuticas de hasta 80 mg/día. Por otro lado, se analizó su tolerabilidad en comparación con otras estatinas y su seguridad en distintas poblaciones.

Tolerabilidad de la atorvastatina: enfoque global

Los datos provenientes de un metanálisis realizado con 44 estudios clínicos que incluyó a más de 9 000 pacientes tratados con dosis de atorvastatina en el rango de 10-80 mg/día mostraron que la incidencia de efectos adversos no depende de la dosis administrada.

En el grupo tratado con este hipolipemiante, las mialgias fueron el efecto adverso más frecuente y se registraron en el 1.3%, 1.7%, 2.7% y 1.3% de los pacientes que recibieron 10, 20, 40 y 80 mg/día, respectivamente. La incidencia de mialgias en los pacientes tratados con placebo fue de 0.8%.

La ausencia de dependencia asociada con la tolerabilidad con respecto a la dosis administrada fue confirmada en otro metanálisis reciente realizado con 49 estudios, en el que se incluyeron más de 14 000 pacientes tratados con dosis de atorvastatina de 10 y 80 mg/día. Los efectos adversos generales fueron similares entre los pacientes tratados con ambas dosis de atorvastatina (10 y 80 mg/día) y en los que recibieron placebo.

En otros estudios realizados por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., los pacientes que recibieron atorvastatina mostraron una tolerabilidad al menos similar a la de los tratados con simvastatina, pravastatina o lovastatina, o con lovastatina combinada con niacina.

Efectos sobre el músculo esquelético

En un estudio llevado a cabo por la FDA en 2002, se observó que la tasa de rabdomiólisis mortal en los pacientes tratados con atorvastatina fue cerca de un cuarto de la provocada por el total de las estatinas (0.04 frente a 0.15 casos por millón de prescripciones). Más aun, fue una de las más bajas de la familia de las estatinas evaluadas.

En otro trabajo, realizado en pacientes tratados con estatinas como monoterapia en combinación con gemfibrozil, se halló la siguiente tasa de rabdomiólisis mortal por cada 100 000 prescripciones: total de estatinas < 1; atorvastatina 0.03; fluvastatina ≈ 0.0; lovastatina 0.18; y cerivastatina 4.29.

En un nuevo trabajo de la FDA, que evaluó la tasa de rabdomiólisis mortal entre los años 1999 y 2005 por cada millón de prescripciones, ésta fue de 2.3 para los pacientes tratados con atorvastatina. Para lovastatina, pravastatina y simvastatina fue de 2.9, 2.1 y 7.8, respectivamente.

Efectos sobre el riñón

La atorvastatina es la única estatina cuya excreción por vía renal es sólo del 2% del total. Por lo tanto, no es necesario el ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal. En un estudio reciente en el cual se evaluaron 4 ensayos clínicos de larga duración, la administración de atorvastatina en dosis de 10-80 mg/día y la de placebo se asociaron con tasas similares de albuminuria (1.3% y 1.8%) y hematuria (1.7% y 1.8%).

Efectos sobre el hígado

Se encontraron niveles aumentados de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) más de 3 veces el límite superior normar en < 1% del total de los pacientes que recibían estatinas. Existe un ligero aumento de la incidencia con dosis de atorvastatina de 80 mg/día; con esta dosis se observó una elevación persistente de los niveles de ALT y AST más de 3 veces por encima del límite superior normal en el 0.6% de los pacientes que presentaban valores basales < 1.5 veces mayores que ese límite, en comparación con < 0.2% encontrado en los pacientes tratados con dosis de atorvastatina de 10 mg/día o placebo. A pesar de esto, la incidencia de efectos adversos hepatobiliares graves con ambas dosis de atorvastatina (< 0.5 %) confirma los resultados de trabajos anteriores, según los cuales el aumento en los niveles de las enzimas hepáticas, relacionado con el tratamiento con estatinas, suele ser asintomático. La incidencia de insuficiencia hepática asociada con el tratamiento con estatinas es de aproximadamente 1 por cada millón de pacientes por año de tratamiento y es similar a la observada en la población general.

Efectos adversos sobre el sistema nervioso

Si bien existen algunos casos documentados de neuropatías periféricas en pacientes tratados con estatinas, la incidencia es extremadamente baja y no debe limitar su uso. La disfunción cognitiva es un efecto adverso excepcional en estos pacientes.

Seguridad en los pacientes ancianos

Esta población constituye un grupo de alto riesgo de presentar toxicidad muscular por el uso de estatinas. En un trabajo reciente, que evaluó 252 460 pacientes tratados con estos fármacos, aquellos mayores de 64 años presentaron mayor riesgo de hospitalización por rabdomiólisis (odds ratio [OR] en comparación con los menores de esa edad. Sin embargo, este incremento del riesgo no parece extenderse a otros efectos adversos.

Según un análisis retrospectivo de datos provenientes de más de 50 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los pacientes mayores de 65 años no existía una amplificación de los efectos adversos con el incremento de las dosis de atorvastatina empleadas (10-80 mg/día) y las tasas de éstas eran similares a las obtenidas en los pacientes tratados con placebo. De hecho, la proporción de sujetos que presentó efectos adversos relacionados con el tratamiento > 1 fue de 16.1% en el grupo tratado con dosis bajas de atorvastatina, de 15% en los pacientes que recibieron dosis altas de atorvastatina y de 15.3% en el grupo asignado a placebo. La falta de efecto dependiente de la dosis en la incidencia de reacciones adversas relacionadas con el tratamiento con 10-80 mg/día de atorvastatina se confirmó en un pequeño estudio llevado a cabo en 72 pacientes mayores de 64 años con enfermedad cardiovascular. Más aun, en otro análisis realizado con 54 ensayos clínicos con un total de 2 128 pacientes mayores de 74 años, tratados con dosis de atorvastatina de 10, 20, 40 o 80 mg/día en comparación con placebo, se observó una incidencia de efectos adversos similar en todos los grupos tratados y menor incidencia de mialgias debida al tratamiento (< 2.5%).

El estudio Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) mostró que el tratamiento con altas dosis de atorvastatina (80 mg/día) fue bien tolerado en los pacientes ancianos con síndrome coronario agudo. La incidencia en la elevación de los niveles de las enzimas hepáticas en aquellos mayores de 65 años fue similar a la de los pacientes menores de 66 años, mientras que la tasa de efectos adversos graves fue mayor en los primeros. Más aun, en el Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE) se observó que las altas dosis de atorvastatina fueron tan bien toleradas como una dosis estándar de pravastatina en 893 sujetos ancianos con enfermedad cardiovascular.

Conclusiones

La gran cantidad de datos analizados de distintos ensayos clínicos con un gran número de pacientes demostró la seguridad de la atorvastatina. Con la excepción de un ligero aumento en la tasa de elevación de las enzimas hepáticas con dosis de 80 mg/día, que no parece aumentar el riesgo de efectos adversos clínicamente importantes, es destacable la ausencia de dependencia de la tolerabilidad de la atorvastatina con la dosis administrada. A diferencia de la simvastatina, la atorvastatina se asocia con baja incidencia de toxicidad muscular en todas las dosis terapéuticas utilizadas.

Cabe destacar que el uso de atorvastatina no se asoció con efectos adversos neurológicos ni cognitivos y que presenta un efecto sobre el riñón similar al placebo, debido a su favorable perfil farmacocinético, el cual es único entre todas las estatinas.

La atorvastatina suele ser bien tolerada en los pacientes ancianos, en quienes el incremento de efectos adversos es independiente de la dosis. Por este motivo, es un fármaco seguro y bien tolerado en los pacientes que requieren terapia hipolipemiante.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica