Señalan la Utilidad de la Buprenorfina Transdérmica para el Tratamiento del Dolor no Oncológico

• TITULO : Señalan la Utilidad de la Buprenorfina Transdérmica para el Tratamiento del Dolor no Oncológico
• AUTOR : Barutell C, Camba A, González-Escalada J, Rodríguez M
• TITULO ORIGINAL : High Dose Transdermal Buprenorophine for Moderate to Severe Pain in Spanish Pain Centres–A Retrospective Multicenter Safety and Efficacy Study
• CITA : Pain Practice 8(5):355-361, Sep 2008
• MICRO : La buprenorfina transdérmica en dosis elevadas constituye una alternativa terapéutica eficaz para el tratamiento de las formas moderadas a graves de dolor no oncológico, con ausencia de fenómenos de tolerancia y bajos niveles de efectos adversos. 

Introducción

El dolor crónico es una condición que genera discapacidad y afecta tanto a los pacientes como a sus familiares, con repercusiones sobre el sistema de salud. Si bien el tratamiento del dolor puede mejorar tanto el padecimiento como los costos en salud, esta terapia es compleja como consecuencia de la etiología multifactorial y de la subjetividad vinculada con la determinación y cuantificación del dolor.

En el esquema progresivo de tratamiento del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los opiáceos se propusieron para la terapia en pacientes oncológicos. No obstante, se utilizan también como parte de los esquemas analgésicos del dolor crónico en general. Pese a los avances farmacéuticos, se requiere aún de más conocimientos y de nuevas tecnologías farmacológicas para mejorar estos tratamientos.

La buprenorfina (BUP) es un agonista parcial del receptor µ, con propiedades antagonistas del receptor kappa. Sus efectos analgésicos son entre 25 y 50 veces superiores a los de la morfina, debido a la estabilidad de su interacción con el receptor µ. Como consecuencia, la BUP se asocia con analgesia prolongada en forma dependiente de la dosis, sin un incremento paralelo de los efectos adversos (EA) y con menor incidencia de síntomas de abstinencia. Además, la administración transdérmica de BUP se asocia con algunas ventajas adicionales, como la posibilidad de evitar los picos plasmáticos y de reducir el riesgo de sobredosis. La BUP transdérmica (BUP-TD) se encuentra disponible en parches con tasas de liberación de 35 µg/h, 52.5 µg/h y 70 µg/h, equivalentes en orden respectivo a una dosis diaria total de 0.8 mg, 1.2 mg y 1.6 mg. En algunos ensayos clínicos a doble ciego se demostró que la BUP-TD se asoció con eficacia significativa en el tratamiento del dolor.

En este trabajo, los autores se propusieron analizar los datos relacionados con el uso de BUP-TD en dosis intermedias y elevadas (> 1.2 mg/día), con énfasis en la caracterización del dolor y la magnitud de la respuesta terapéutica.

Métodos

De modo retrospectivo se obtuvieron los datos de 1 465 pacientes tratados en centros especializados de España durante no menos de 14 días con formulaciones de BUP-TD en dosis intermedias o elevadas. Se trató de sujetos con dolor de cualquier etiología, de intensidad moderada o grave, definido como una puntuación > 50 mm en una escala visual analógica (EVA) para un intervalo de valores de 0 a 100 mm.

Se registraron, además, los datos relacionados con la dosis, el uso de otros fármacos para complementar la analgesia y la intensidad del dolor, así como los EA y su posible asociación con el tratamiento.

Se definió como criterio principal de valoración, los cambios en la gravedad del dolor desde las 24 horas previas a la indicación del primer parche. Entre los criterios secundarios se encontraron la caracterización del dolor (tipo, características, localización y etiología), así como la dinámica, la cantidad de episodios de crisis dolorosas, la proporción de pacientes sin respuesta terapéutica, la satisfacción general y la incidencia de EA.

Resultados

La media de edad de los participantes fue de 63.9 ± 13.6 años. De los sujetos de los que se dispuso de datos acerca del sexo (n = 1 444), se confirmó que el 64.8% (n = 935) eran mujeres. Entre el subgrupo de individuos mayores de 70 años, la proporción de mujeres resultó significativamente más elevada (p < 0.0001).

El promedio de la duración del dolor se estimó en 4.2 años, con una mediana de 3 años. La etiología se describió en 1 311 pacientes, entre la que se destacó el origen musculoesquelético (n = 1 120, 85.4%), oncológico (n = 154, 11.8%) , isquémico (n = 50, 3.8%) y visceral (n = 45, 3.4%). En relación con el tipo de dolor, en la mayor parte de los casos correspondió a formas mixtas (n = 650, 48.11%) o a dolor nociceptivo (n = 554, 41.01%). Por otra parte, en 619 pacientes se observó localización múltiple, con predominio de las extremidades (n = 856, 64.5%) y de la columna vertebral (n = 830, 62.3%).

Los autores señalan que los participantes habían recibido otros analgésicos antes del inicio del tratamiento con BUP-TD, entre los que mencionan el tramadol (72.1%), el paracetamol (40.7%), el metamizol (21.4%), el ibuprofeno (20.5%) e incluso opiáceos potentes como la codeína (7.7%) y la morfina (3.5%). Si bien no se dispuso de información precisa, los expertos presumen que la mayor parte de los participantes había sido tratado con la combinación de tramadol y antiinflamatorios no esteroides, en especial en el caso de dolor musculoesquelético. La media del período de seguimiento fue de 4.4 meses. Acotan que el 71.9% de la población estudiada continuó el tratamiento al finalizar el período de observación. Entre las causas de abandono de la terapia se citan la falta de eficacia (7.1%) y los EA (12.8%).

Los expertos aseguran que la media de la dosis al inicio del tratamiento con BUP-TD se estimó en 59.9 ± 8.1 µg/h, con una mediana de duración de 3.7 meses. Mientras que el 59.4% de los participantes recibió una medicación de rescate (tramadol, paracetamol), un 58.9% de los sujetos utilizó otro analgésico de manera concomitante (en especial, paracetamol o ibuprofeno) y en un 75.8% de los casos se administró terapia coadyuvante con otros fármacos, como la gabapentina o la amitriptilina.

Por otra parte, mencionan que el tratamiento con BUP-TD se asoció con un descenso significativo de la intensidad del dolor, ya que, para una media de puntuación inicial de 76.6 ± 11.5 en la EVA, se obtuvo un puntaje de 51.6 ± 15.2 después de una mediana de seguimiento de 3.7 meses (p < 0.0001). En los subgrupos de sujetos con dolor en las extremidades o en la columna vertebral se observaron respuestas similares. De este modo, en el 88.4% de los participantes se confirmó una reducción del dolor no menor del 10%. Asimismo, se verificó un descenso significativo en la incidencia de los eventos de dolor episódico (p < 0.0001). Además, el tratamiento con BUP-TD fue catalogado como «bueno» o «muy bueno» por los investigadores en el 86.2% de los casos y por el 82.5% de los pacientes. Por lo tanto, la coincidencia entre la evaluación de los autores y de los participantes alcanzó un índice kappa de 0.797 (buena), con una diferencia de opiniones del 5.4% (n = 77).

En otro orden, los expertos señalan que la incidencia de EA fue del 50.2%, con una proporción de formas graves del 4% y tasas de abandono del tratamiento del 8.5%. Los EA locales comprometieron al 18.3% de la población estudiada (17.6% relacionados con la medicación), mientras que la prevalencia de EA sistémicos asociados con la BUP-TD alcanzó el 30.2%. De acuerdo con los autores, los EA de mayor prevalencia fueron los gastrointestinales, sucedidos por los cutáneos. Entre las reacciones relacionadas de modo específico con el fármaco se destacaron las náuseas, la constipación y los mareos.

Discusión

Los expertos aseguran que, en función de los datos reunidos en este estudio retrospectivo, la eficacia analgésica de la BUP-TD es adecuada, con una reducción significativa del 32.8% en la media de puntuación del dolor en una EVA. Según investigaciones anteriores, se define como respuesta terapéutica la disminución de la intensidad del dolor superior al 30% en los sujetos con dolor crónico de causa no oncológica.

Además, la BUP-TD se asoció con la reducción significativa de la proporción de eventos de dolor episódico, mientras que más del 80% de los participantes definió a los resultados como «buenos» o «muy buenos». Por otra parte, señalan que el porcentaje de abandono del tratamiento como consecuencia de la falta de respuesta terapéutica fue de sólo el 7.10%.

Asimismo, los autores señalan que, en la mayor parte de los casos, la dosis inicial se mantuvo a lo largo del período de estudio. De este modo, consideran que el fenómeno de tolerancia no parece habitual durante los primeros meses de la terapia con BUP-TD.

No obstante, sólo una pequeña proporción de participantes presentó dolor de origen oncológico, por lo que la repercusión de estos resultados para la población de sujetos con cáncer se considera limitada. Sin embargo, los investigadores mencionan que no se identificaron síntomas de abstinencia en aquellos tratados con opiáceos potentes antes de ingresar al estudio. De esta manera, destacan el posible valor clínico de la BUP para el tratamiento del dolor grave no oncológico en comparación con otros opiáceos propuestos por la OMS.

Cerca de la mitad de los pacientes presentaron al menos un componente neuropático en el dolor, sobre el cual la eficacia de los opiáceos es menor. La BUP parece asociarse con la posibilidad de evitar el fenómeno de sensibilización central, lo que puede constituir un factor que explica su eficacia en algunas formas de dolor neuropático.

En relación con la tolerabilidad, sólo el 4% de los pacientes presentó EA graves. Entre las reacciones indeseables más frecuentes se destacaron los EA gastrointestinales y los cutáneos, que en algunos casos fueron atribuibles a otros tratamientos concomitantes, aunque no fue posible descartar una asociación causal con la BUP-TD.

Conclusiones

Los autores afirman que la administración de altas dosis de BUP-TD es una alternativa confiable para el tratamiento del dolor grave de origen no oncológico. Según los datos de esta revisión retrospectiva, los EA relacionados con la terapia se detectaron en menos de la mitad de los participantes, a pesar de las altas dosis utilizadas. Finalmente, la estabilidad de la dosis inicial permite presumir la ausencia de fenómenos de tolerancia evidentes durante los primeros meses del tratamiento con BUP-TD.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Tratamiento del dolor