Señalan las Principales Medidas Terapéuticas y Preventivas de la Infección de las Prótesis Articulares en Ancianos

• AUTOR : Shuman E, Malani P
• TITULO ORIGINAL : Prevention and Management of Prosthetic Joint Infection in Older Adults
• CITA : Drugs & Aging 28(1):13-26, 2011
• MICRO : Dentro de las medidas más importantes para la prevención de la infección protésica se encuentra la administración de profilaxis antimicrobiana específica para los agentes relacionados con esta complicación. La intervención del plan preventivo debe ser individualizada de acuerdo con el perfil de cada individuo, considerando edad, alergia a fármacos, peso y función renal.

Introducción y objetivos

El reemplazo articular total es una de las cirugías más comunes entre los ancianos. En 2006, en EE.UU., se realizaron 328 000 reemplazos de rodilla y 126 000 reemplazos de cadera. Estas cifras se han incrementado en forma sostenida con el correr de los años, aumento que también se observa al analizar al subgrupo de sujetos de mayor edad por separado, tal vez debido a una mayor aceptación a este procedimiento.

Una de las complicaciones más preocupantes asociada con esta intervención es la infección protésica. Si bien el porcentaje de personas que presenta infección es bajo (0.6% a 1.6% para los reemplazos de rodilla y 0.7% a 2.4% para los de cadera), la carga que genera esta complicación para los sistemas de salud y para el paciente es elevada. Esto se debe a la necesidad de realizar otras intervenciones y estudios diagnósticos. Además, la infección protésica es causante de un grado significativo de morbilidad y, por lo general, los pacientes deben ser sometidos a cirugía de revisión y requieren un tratamiento prolongado con antibióticos. En relación con los costos financieros, también se observa un alto impacto sobre los gastos en salud. Para EE.UU. se estima que el costo anual debido a esta complicación ronda los 280 millones de dólares.

En este artículo se realizó una revisión de la bibliografía médica disponible con el objetivo de actualizar los conocimientos relacionados con la prevención y el tratamiento de la infección protésica como complicación de reemplazo articular en individuos ancianos, prestando especial atención al uso de fármacos antimicrobianos como tratamiento preventivo prequirúrgico.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline y se analizó la bibliografía publicada entre 1997 y 2004. Las palabras clave utilizadas fueron «reemplazo articular total», «infección protésica», «prevención» y «profilaxis antimicrobiana». Debido a que no se trató de una búsqueda exhaustiva, se procedió a seleccionar los trabajos más relevantes para los objetivos de la revisión.

Resultados y discusión

La infección protésica se clasifica sobre la base del momento de aparición de la complicación. Es así que se denomina infección temprana al evento que tiene lugar dentro de los 3 primeros meses posteriores a la intervención; infección retardada, cuando el evento es entre los 3 y los 24 meses, e infección tardía, cuando el proceso se inicia pasados los 24 meses de la intervención. La distribución de los pacientes en las distintas categorías es bastante similar.

El diagnóstico de infección se determina ante la presencia de alguno de los siguientes signos: inflamación aguda demostrada en la evaluación histopatológica del tejido periprotésico, fístula comunicante con la prótesis, presencia de purulencia en el espacio articular y cultivo del mismo microorganismo de 2 muestras obtenidas por aspirado de líquido sinovial o tejido periprotésico.

La patogénesis de la infección protésica se debe, generalmente, a la contaminación de la herida quirúrgica con los patógenos de la flora bacteriana propia del paciente. En caso de tratarse de una infección retardada o tardía, la inoculación sucede comúnmente en el momento quirúrgico y durante el período posquirúrgico temprano, mientras la herida no se ha cicatrizado completamente.

Generalmente, la infección se debe a la contaminación microbiana en el lugar de la intervención. Sin embargo, también es posible que se produzca una contaminación proveniente de un lugar alejado por una vía secundaria (vía hemática). Se ha comprobado que si la complicación se presenta dentro de los 2 primeros años posteriores a la artroplastia, la vía de ingreso es en el lugar de la herida quirúrgica, mientras que, pasado ese período, la vía de contaminación es endógena. Los lugares de origen más comunes para la contaminación endógena son la piel, los tejidos blandos, los dientes y el tracto urinario. Una vez que la articulación se contamina con microorganismos, sin importar la vía de ingreso, se forma una película que impide su erradicación mediante fármacos antimicrobianos.

El patógeno más frecuentemente identificado es Staphylococcus aureus, que es el causante de más de la mitad de los casos registrados. También, es común la presencia de infecciones polimicrobianas. Entre los factores de riesgo asociados con la infección protésica se distinguen dos grupos; por un lado, los factores relativos al paciente: presencia de alguna infección además de la herida quirúrgica, antecedentes de infección protésica, neoplasias, artritis reumatoidea, terapia inmunosupresora y obesidad. Por otro lado, otro grupo de factores depende del procedimiento quirúrgico: artroplastia de revisión, duración prolongada de la intervención, mayor cantidad de personal en el quirófano, sangrado posquirúrgico y requerimiento de transfusiones de sangre. La edad no parece ser un factor determinante, aunque sí se observó mayor riesgo en individuos con deterioro de su capacidad funcional.

El diagnóstico de la infección protésica puede ser un gran desafío, especialmente en casos de aparición tardía, ya que existen otras causas de fracaso protésico. Los pacientes que presentan una infección de aparición temprana muestran signos característicos de infección, que incluyen fiebre, edema articular, eritema en el lugar del implante y supuración de la herida. En los casos de infección de aparición retardada, los síntomas son más indolentes; generalmente, se observa la presencia de dolor crónico sin signos de compromiso sistémico. Ante una infección de aparición tardía, la sintomatología articular puede acompañarse de un cuadro de infección sistémica, ya que, habitualmente, la vía de contaminación es hemática. Los biomarcadores más utilizados son la eritrosedimentación y el nivel de proteína C reactiva. Sin embargo, estos métodos son muy poco específicos. Las imágenes radiográficas pueden detectar signos de aflojamiento o de neoformación ósea en la región perióstica. El método de diagnóstico de elección en la actualidad es la infiltración articular con extracción de líquido sinovial para su cultivo.

El tratamiento de esta complicación debe contemplar la obtención de una resolución clínica, junto con el mantenimiento de la capacidad funcional. La administración de fármacos antimicrobianos por sí sola no es suficiente. Por lo general, los pacientes requieren una intervención quirúrgica. No obstante, esta última medida no es aplicable a todos los casos. En estas oportunidades se realiza un tratamiento con antimicrobianos de largo plazo con el objetivo de paliar la sintomatología, más que para resolver la infección.

La cirugía de elección depende del estado del material protésico. Si no hubo signos de aflojamiento y la evolución de la infección es corta, se realiza un desbridamiento de los tejidos periprotésicos. Por el contrario, cuando la infección es de aparición retardada o tardía, la conducta habitual es la remoción del material protésico. En todos los casos, el tratamiento con antimicrobianos debe basarse en el cultivo del material extraído.

La prevención de la infección protésica es similar a la de cualquier intervención quirúrgica. Entre estas medidas se encuentra la profilaxis antimicrobiana. Esta intervención ayuda a reducir el inóculo microbiano que puede introducirse al organismo durante el acto quirúrgico. Su eficacia ha sido comprobada por varios estudios, y se recomienda su implementación para cualquier procedimiento quirúrgico con la excepción de las operaciones menores. La elección del agente por utilizar para la profilaxis perioperatoria se basa en el tipo de patógeno que se presenta con mayor frecuencia en cada procedimiento. En el caso de la infección protésica, lo más común es la aparición de Staphylococcus, los cuales se encuentran en la piel del paciente y contaminan la herida. Un estudio reciente demostró que la administración de cefazolina logró disminuir el riesgo de infección protésica en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera. En esta investigación se observó menor incidencia de infección en aquellos casos que recibieron la medicación en comparación con un grupo tratado con placebo, con valores de 3.3% y 0.9%, respectivamente. La cefazolina es una cefalosporina de primera generación que cuenta con acción contra las bacterias grampositivas, entre ellas, estafilococos y estreptococos. Además, se puede utilizar de manera eficaz frente a algunas bacterias gramnegativas, como Escherichia coli y Klebsiella.

Otro agente antimicrobiano utilizado con resultados similares al anterior es la cefuroxima, que es una cefalosporina de segunda generación. Ambos fármacos son eficaces gracias a su actividad antimicrobiana, así como por su perfil toxicológico favorable y su buena capacidad de penetración en tejidos blandos y hueso. En caso de alergia a las cefalosporinas, las opciones más comunes son la vancomicina y la clindamicina.

La indicación de la profilaxis debe realizarse en el perioperatorio, según lo observado en los distintos estudios. De esta manera, se alcanza una concentración en sangre y en los tejidos blandos por encima del mínimo necesario para la actividad antimicrobiana. Los datos referidos a la dosis de medicación son limitados. La mayor parte de la información se obtiene de investigaciones realizadas en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y gastrointestinal. En el caso de artroplastia, se utilizan los valores recomendados por las normativas internacionales, tomando en cuenta el peso del individuo o su índice de masa corporal. No existen registros específicos de los efectos adversos de este tipo de intervención, tal vez se deba a su baja incidencia. La información acerca del tema proviene de estudios en pacientes hospitalizados, en los cuales el evento característico es la diarrea.

Una de las medidas de prevención más debatidas de los últimos tiempos es el control del ambiente de intervención. Se comprobó que un quirófano colonizado con estafilococos se considera de mayor riesgo para realizar una cirugía. En caso de comprobarse esta situación, los pacientes deben ser evaluados con mayor énfasis y, en caso de que requieran una descolonización, se procede a realizar un baño antiséptico, se aplica mupirocina por vía intranasal o ambos. Otro tema de debate es la aplicación de terapia con antimicrobianos en el período posquirúrgico. En 2003, la American Dental Association publicó la recomendación de aplicar una terapia preventiva para aquellos pacientes que fueran sometidos a procedimientos odontológicos con antecedentes de reemplazo protésico articular, mientras que otros autores sugieren que este tipo de medidas debería quedar sujeto al perfil de riesgo de cada paciente.

Conclusión

La prevención de la infección protésica es multifactorial. Dentro de las medidas más importantes se encuentra la administración de profilaxis antimicrobiana específica para los agentes más frecuentemente relacionados con esta complicación. La intervención del plan preventivo debe ser individualizada de acuerdo con el perfil de cada individuo, considerando edad, alergia a medicamentos, peso y función renal. Dado que la aplicación de este método se ha incrementado en los últimos tiempos, es necesario continuar con la investigación de sus diferentes posibilidades.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología