Laboratorios Bagó > Bibliografías > Significado Pronóstico del Cambio de la Masa Ventricular Izquierda durante el Tratamiento de la Hipertensión

Introducción

Si bien en pacientes con hipertensión (HT) los beneficios debido al descenso de la presión arterial (PA) son sustanciales, el tratamiento convencional no normaliza el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) en estos pacientes. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) -masa ventricular patológicamente aumentada- predice en forma independiente resultados adversos en diversas poblaciones, incluyendo pacientes con HT. Estos hallazgos sugieren que la masa VI y el grado de reducción de la HT durante el tratamiento pueden proveer información independiente sobre la progresión de la enfermedad. Esta hipótesis ha sido apoyada por algunos estudios electrocardiográficos, los cuales mostraron asociación entre la regresión de HVI o persistencia de masa ventricular izquierda normal con menor incidencia de eventos CV.

Los autores realizaron el presente trabajo (subestudio del Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension [LIFE]) para determinar si la reducción de la masa ventricular izquierda, medida por ecocardiografía, producida por el tratamiento se asocia con menor índice de eventos CV independientemente de los efectos de la PA, masa VI de base, y probar el mayor efecto del tratamiento con losartán versus atenolol sobre la masa VI.

Métodos

El estudio LIFE, el cual incluyó a pacientes con HT y HVI determinada por electrocardiografía, fue un trabajo prospectivo, a doble ciego, multicéntrico y aleatorizado para determinar si el tratamiento con losartán logra una mayor reducción de los eventos CV que el atenolol. Más del 10% de los participantes del LIFE fueron incluidos en un subestudio en el que se realizaron ecocardiogramas al inicio y anualmente para determinar la asociación entre la reducción de la masa ventricular izquierda producida por el tratamiento con el índice de eventos CV. Los participantes tenían entre 55 y 80 años, presión sistólica (en posición sentada) entre 160 y 200 mm Hg, presión diastólica entre 95 y 115 mm Hg, o ambas, durante el tratamiento con placebo; no habían tenido infarto de miocardio (IM) o ictus en 6 meses; y no requerían tratamiento con beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores AT1. Los pacientes presentaban HVI por el producto de la duración del QRS x voltaje de Cornell (RaVL + SV3, + 6 mm en mujeres) mayor de 2 440 mm x ms, o voltaje de Sokolow-Lyon (Sv1 + RV5/6) mayor de 38 mm.

El tratamiento se inició con losartán en dosis de 50 mg o atenolol en 50 mg y se agregaron 12.5 mg de hidroclorotiazida, a lo cual le siguió un incremento a 100 mg de la medicación en estudio. En caso de ser necesaria la reducción de la PA a menos de 140/90 mm Hg, la hidroclorotiazida se incrementó a 25 mg o se agregaron bloqueantes cálcicos u otras drogas (excepto beta bloqueantes, IECA o bloqueantes AT1).

Los ecocardiogramas se efectuaron entre octubre de 1995 y septiembre de 2001. Las dimensiones internas del VI y el grosor parietal fueron medidos al final de la diástole y de la sístole por las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. El grosor de la pared septal y posterior del VI al final de la diástole y las dimensiones internas fueron utilizadas para calcular la masa VI por la fórmula: masa VI = 1.04 x 0.8 [(grosor de la pared VI + dimensión interna) – (dimensión interna)] + 0.6g. Esta fórmula se correlaciona con la masa VI en la autopsia.

El criterio de valoración primario del estudio LIFE fue compuesto (muerte CV, IM e ictus). La masa VI se estableció por el índice de masa VI (IMVI), calculado como la masa VI en gramos dividido por la superficie corporal en metros cuadrados, mayor de 104 en mujeres y 116 en hombres.

Resultados

Características de base

De 960 pacientes con ecocardiogramas completos en el protocolo LIFE, 941 (98%) con masa VI medible al inicio del estudio fueron incluidos en el presente análisis. El subestudio ecocardiográfico de LIFE abarcó desde pacientes de mediana edad a ancianos (media de edad de 66 años), predominantemente de raza blanca (84%), que presentaban HT moderadamente grave, sobrepeso (índice de masa corporal de 27.4) y con prevalencia moderada de diabetes (11%), enfermedad coronaria (13%), ictus (8%) y enfermedad vascular periférica (5%).

Cambios en la PA y masa VI

La PA, frecuencia cardíaca y masa VI se redujeron sustancialmente durante el primer año del estudio LIFE. A partir de ese momento, la PA y la frecuencia cardíaca disminuyeron levemente. En contraste, la masa VI se redujo notablemente en los ecocardiogramas entre los 12 y 24 meses, con pequeñas reducciones posteriores en el seguimiento de 60 meses. El cambio en la masa VI se relacionó con la masa VI de inicio, con reducción progresiva de la masa, pero también con aumento progresivo del IMVI debido al tratamiento desde el más bajo al más alto cuartilo de IMVI al inicio (96 a 85 en el primer cuartilo de IMVI de base, 114 a 98 en el segundo, 127 a 106 en el tercero y 156 a 125 en el cuarto cuartilo). Una mayor reducción del IMVI se relacionó con mayor reducción en la PA sistólica en los cuartilos más altos del IMVI de base (reducción media por cuartilo: -27, -28.7, -30 y -30.5 mm Hg).

Regresión e incidencia de HVI

De los 660 participantes del estudio LIFE con HVI de base determinada por ecocardiografía, la proporción con IMVI normal aumentó a 45% luego de 1 año y a 68% transcurridos 60 meses de tratamiento. En contraste, de los pacientes con masa VI normal al inicio, sólo el 3% al 9% desarrollaron HVI en diferentes reevaluaciones anuales. La prevalencia de la hipertrofia se redujo de 70% al inicio a 23% después de 5 años. El uso de medicación fue similar en pacientes con hipertrofia o sin ella en cada visita anual; las drogas del estudio fueron tomadas, respectivamente, por el 92% y 95% de los pacientes, la hidroclorotiazida por el 59% y 64%, y otras drogas por el 27% y 24%, luego de 1 año en el estudio LIFE.

Criterios de valoración

Se produjeron eventos primarios en 104 pacientes (11%), incluyendo 84 con eventos luego del primer año de tratamiento, durante un seguimiento medio de 4.6 años. La reducción de la masa VI se asocio con menor riesgo del criterio de valoración compuesto, mortalidad CV, ictus y del criterio de valoración secundario de mortalidad por todas las causas. La ausencia de HVI se asoció con menor índice del criterio de valoración compuesto, de mortalidad CV y de mortalidad por todas las causas. Una PA < 140/90 mm Hg se asoció con una tendencia a menos criterios de valoración compuestos.

Comentarios

El presente trabajo demuestra la relevancia en el pronóstico de las mediciones seriadas de la masa VI durante el tratamiento en una cohorte de pacientes con HT esencial moderadamente severa documentada por el nivel de PA y la presencia de HVI de base por ecocardiografía. Los pacientes con menor IMVI en ecocardiogramas anuales durante el tratamiento tuvieron un 22% de menor probabilidad de presentar el criterio de valoración compuesto de morbilidad y mortalidad CV durante 4.6 años de seguimiento por cada 1-DS (25.3) de reducción del IMVI durante el tratamiento. La diferenciación de pacientes según la presencia o ausencia de HVI en cada ecocardiograma reveló un 42% de menor incidencia del criterio de valoración compuesto en pacientes sin HVI durante el tratamiento. La menor mortalidad y morbilidad asociada con menor masa VI durante el tratamiento se agregó al valor predictivo de los niveles de masa VI de base y PA, al cambio en la PA por el tratamiento, a la asignación aleatoria a losartán o atenolol, y a mediciones electrocardiográficas de HVI. El estudio muestra, de este modo, que la regresión o prevención de la HVI durante la terapia antihipertensiva -en comparación con persistencia o aparición de hipertrofia- se asocia con menor índice de eventos CV; y que la reducción de la masa ventricular señala un mejor pronóstico, por lo que es un resultado deseable de la terapia antihipertensiva. La medición de la masa VI podría ser un método útil para aportar estimaciones iniciales de beneficios en tratamientos futuros de la HT.

Los datos también muestran relaciones entre menor IMVI debido al tratamiento y menor índice de mortalidad CV y mortalidad por todas las causas. El IMVI más bajo debido al tratamiento también se asoció con menor índice de IM e ictus. Este estudio y otros anteriores apoyan el concepto de que la reducción de la masa VI incrementa el beneficio de la terapia antihipertensiva. La evaluación del IMVI durante varios años de tratamiento ayuda a determinar el nivel de riesgo en pacientes con HT tratados, independientemente del control de la PA y del régimen de la terapia. El estudio ecocardiográfico de una gran población de pacientes hipertensos muestra que la HVI se revierte con el tratamiento antihipertensivo en muchos pacientes pero no en todos. El losartán resultó más efectivo que el atenolol en la reducción de la masa VI; su eficacia también fue probada en las mediciones electrocardiográficas de hipertrofia en el estudio LIFE.

En síntesis, la reducción de la masa VI durante el tratamiento antihipertensivo se asocia con mejor pronóstico en pacientes tratados por HT. Esta reducción es un resultado deseable de la terapia antihipertensiva, en tanto que el desarrollo o persistencia de HVI durante el tratamiento es un signo ominoso, independiente del control de la PA y de la modalidad de tratamiento.