Síndrome Metabólico en Pacientes VIH Positivos

• AUTOR : Feigenbaum K, Longstaff L
• TITULO ORIGINAL : Management of the Metabolic Syndrome in Patients with Human Immunodeficiency Virus
• CITA : Diabetes Educator 36(3):457-464, May-Jun 2010
• MICRO : Dado el cambio en el pronóstico de la infección por VIH, se requiere la implementación de estrategias de prevención de las alteraciones metabólicas. Los equipos multidisciplinarios permiten un mejor tratamiento de los pacientes VIH positivos con síndrome metabólico.

Introducción

Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son un subgrupo poblacional creciente en los consultorios de endocrinología y diabetes. Estos enfermos presentan características metabólicas especiales que se asocian con mayor riesgo de evolución a la diabetes y a la enfermedad cardiovascular. Así, se describen alteraciones de la regulación de la glucosa, dislipidemia y lipodistrofia. Estos cambios se atribuyen al envejecimiento y a los efectos de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que se relaciona con menor mortalidad vinculada con la infección.

Entre los parámetros relacionados con la cuantificación de la actividad de esta afección se destacan el recuento de linfocitos CD4 (T-helper) y la carga viral (cantidad de partículas de ARN viral circulantes, expresadas en copias/ml). Mientras que el recuento de CD4 se utiliza como parámetro para el inicio o la modificación de la TARGA, la carga viral suele emplease para determinar la respuesta al tratamiento. Así, la TARGA puede vincularse con la reducción de la carga viral hasta niveles indetectables. Entre los fármacos incluidos en esta modalidad terapéutica se encuentran los inhibidores de la proteasa (IP) lopinavir, atazanavir, ritonavir; los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) estavudina, y lamivudina, como los no nucleósidos (NNRTI) efavirenz y nevirapina, y los inhibidores de la fusión (enfuvirtida, maraviroc).

Complicaciones secundarias

El síndrome metabólico (SM) se define por la coexistencia de al menos tres de estas características: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, elevación de la presión arterial, resistencia a la insulina con intolerancia a la glucosa o sin ella, estado protrombótico y estado proinflamatorio. Entre los pacientes VIH positivos se identificaron variables que contribuyen a la aparición de SM, entre las que se encuentran la edad, el sexo, la duración de la infección, el recuento de linfocitos CD4, la carga viral, el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura, el cociente entre las circunferencias de la cintura y la cadera, el nivel socioeconómico y la educación. En algunos estudios, la terapia con IP o NRTI se vinculó con las alteraciones metabólicas.

En general, la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa anteceden la pérdida de peso y la redistribución del tejido adiposo en esta población. Por otra parte, se señala el uso de drogas como otro factor relevante en las alteraciones metabólicas. Asimismo, la coinfección por el virus de la hepatitis C se asocia con mayor resistencia insulínica en el contexto de la esteatosis hepática y la mayor producción intrahepática de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Además, la lipodistrofia por VIH se vincula con la deficiencia de la hormona de crecimiento (GH) y la consecuente resistencia a la insulina, con disfunción endotelial y mayor rigidez arterial.

El TNF-alfa es una citoquina proinflamatoria cuyos niveles se elevan en los pacientes VIH positivos. El TNF-alfa se asocia con el aumento de la grasa visceral. En otro orden, la lipodistrofia que se describe en algunos de estos pacientes se caracteriza por la redistribución del tejido adiposo de las extremidades, el rostro y los glúteos hacia la región abdominal. Estos cambios en la distribución se correlacionan con la elevación de las citoquinas inflamatorias producidas por el tejido graso visceral y con mayor resistencia a la insulina.

En otro orden, los IP pueden interferir de modo directo en la actividad intrínseca del transportador de glucosa tipo 4, que se vincula con la captación de la glucosa modulada por la insulina en el músculo esquelético y el tejido graso. Estos fármacos también interfieren con la proteína CRABP-1 en su interacción con el receptor activado por el factor proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma), con inducción de inflamación y resistencia a la insulina. Asimismo, los NRTI, como la estavudina, se vinculan con toxicidad mitocondrial y apoptosis de los adipocitos. El incremento de la tasa de lipólisis y el aumento de los ácidos grasos libres provoca lipodistrofia, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y SM. La lipodistrofia puede afectar la calidad de vida de los enfermos debido a los cambios en la imagen corporal, con baja autoestima, depresión y ansiedad. En cambio, los NNRTI y los inhibidores de la fusión representan los componentes de la TARGA con menor relación con las alteraciones metabólicas.

Diagnóstico

La presencia de modificaciones morfológicas o metabólicas en un paciente VIH positivo se asocia con mayor riesgo de evolución a la diabetes y a la enfermedad cardiovascular. Los expertos señalan que la interpretación de los niveles de hemoglobina glucosilada en este grupo poblacional debe ser cuidadosa, dado que la ribavirina y la dapsona, entre otros fármacos, se asocian con hemólisis y reducción de la vida media de los eritrocitos. Por lo tanto, puede observarse un descenso espurio de los niveles de este biomarcador. Por otra parte, la proteína glucosilada por fructosamina, que permite determinar el control de la glucemia por períodos de 2 a 3 semanas, no es útil en presencia de hipoalbuminemia.

Si bien se dispone de métodos como la absorciometría de rayos X de energía dual, la tomografía computarizada y la resonancia magnética para distinguir entre la grasa subcutánea y el tejido adiposo visceral, estas técnicas no se utilizan de rutina en la práctica clínica.

Tratamiento del SM

El objetivo de la terapia de las alteraciones metabólicas relacionadas con la infección por VIH consiste en prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares mediante intervenciones dirigidas que permitan mantener el mejor nivel posible de calidad de vida.

Entre las estrategias dirigidas al tratamiento del SM se incluyen la modificación de los factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia) mediante cambios en el estilo de vida o la terapia farmacológica, el ajuste de la TARGA y el tratamiento de las repercusiones psicológicas de los cambios en la distribución del tejido adiposo.

Las modificaciones en el estilo de vida representan una intervención de primera elección para la resolución del SM, mientras que el inicio de un tratamiento farmacológico debe evaluarse sobre criterios individuales. En estos casos, deben ponderarse las potenciales interacciones de estos fármacos con la TARGA.

Se dispone de escasos estudios en los cuales se hayan evaluado intervenciones nutricionales específicas en los pacientes VIH positivos con SM. Se considera que algunas estrategias implementadas en la población general pueden reducir la resistencia a la insulina, la hipercolesterolemia y la presión arterial en estos sujetos. Cada paciente requiere un plan nutricional personalizado, sobre la base de sus necesidades individuales, sus preferencias y su tasa metabólica. Las recomendaciones vinculadas con la actividad física incluyen los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, como la caminata de 30 minutos diarios, 4 a 5 veces por semana. Entre los beneficios del ejercicio se destacan el descenso de la presión arterial y del colesterol, el incremento de la fuerza y la resistencia y la mayor sensibilidad a la insulina. Los autores acotan que el abandono del tabaquismo es un factor de gran importancia y hacen hincapié en la eficacia de los programas que combinan los sustitutos de la nicotina con la terapia conductual.

De todos modos, advierten las dificultades relacionadas con el mantenimiento de los cambios en el estilo de vida. En este contexto, se pondera la importancia de escuchar activamente a los pacientes para detectar desesperanza y depresión durante la consulta. Estos síntomas se correlacionan con la percepción individual de la salud y con la adhesión al esquema de tratamiento, ya que la depresión parece generar repercusiones relevantes sobre el cumplimiento terapéutico en estos enfermos.

En función de los datos disponibles, la terapia farmacológica inicial de la hiperglucemia en el contexto del SM se encuentra representada por las sulfonilureas y las meglitinidas. Si bien la metformina constituye una alternativa, está contraindicada en sujetos con insuficiencia renal y se asocia con mayor riesgo de acidosis láctica, al igual que la estavudina y el tenofovir. En cuanto a las tiazolidindionas, se contraindican en pacientes con insuficiencia cardíaca y pueden asociarse con edemas y con el descenso del hematocrito.

Por otra parte, la dislipidemia de los pacientes VIH positivos puede tratarse con estatinas. No obstante, los expertos advierten que algunos de estos fármacos utilizan la vía de la isoenzima CYP3A4 del sistema enzimático citocromo P450, por lo cual pueden modificar la biodisponibilidad de algunos antivirales, con mayor riesgo de efectos adversos y toxicidad. Los fibratos, como el gemfibrozil y el fenofibrato, reducen de manera significativa los triglicéridos, disminuyen moderadamente el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y puede emplearse en individuos tratados con IP.

Si bien la hipertensión arterial en este grupo poblacional puede controlarse con determinados antihipertensivos, los investigadores reconocen que la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede vincularse con mialgias, toxicidad renal y hepática y diarrea, entre otros efectos adversos. Asimismo, los antagonistas del receptor de angiotensina II se metabolizan mediante las isoenzimas del citocromo P450 y podrían interactuar con los antirretrovirales. Por otra parte, los antagonistas de los canales de calcio utilizados en conjunto con la TARGA se asocian con la menor depuración del antihipertensivo y potencial incremento de sus efectos.

En otro orden, aunque la GH podría reducir la grasa visceral, el tratamiento con este fármaco se asocia con hiperglucemia, efectos adversos articulares y costo elevado. Por otra parte, no se demostraron sus acciones beneficiosas sobre la lipoatrofia facial. Entre las alternativas quirúrgicas para la terapia cosmética de la lipodistrofia se destaca el uso de rellenos de ácido hialurónico o hidroxiapatita cálcica, que se asocia con mejoría de la apariencia facial y un adecuado perfil de seguridad.

Conclusiones

Los pacientes VIH positivos requieren TARGA para el control de la carga viral, pero dado el cambio en el pronóstico de la infección, también necesitan la implementación de otras medidas de prevención, como la educación nutricional y el ejercicio. Los equipos multidisciplinarios permiten combinar estas complejas estrategias para el tratamiento de los pacientes VIH positivos con SM.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Infectología