Síndrome Metabólico: Las Definiciones Actuales y la Realidad Argentina

• AUTOR : Lúquez HA
• TITULO ORIGINAL : Síndrome Metabólico: Las Definiciones Actuales y la Realidad Argentina
• CITA : Revista de la Federación Argentina de Cardiología 34(2):195-201, Abr 2005
• MICRO : Los criterios propuestos por el Adult Treatment Panel del National Cholesterol Education Program parecen adecuados para la realidad asistencial en la Argentina. Sin embargo, aun así la enfermedad no es correctamente reconocida en una gran mayoría de pacientes.

Originalmente, en 1988, el síndrome metabólico (SM) se describió como síndrome X. Desde entonces se incorporaron numerosos criterios o componentes en su definición y se han propuesto nuevas definiciones con la finalidad de identificarlo mejor. Una de las más aceptadas es la establecida por el Adult Treatment Panel (ATP-III) del National Cholesterol Education Program, dado de que es sumamente práctica y no incluye ninguna medición de resistencia a la insulina (RI). En cambio, otras definiciones como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la de la Sociedad Europea de Resistencia a la Insulina o la de la American Association of Clinical Endocrinologists incorporan alguna determinación de RI, con lo cual son más precisas para la detección precoz del riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o diabetes y sus complicaciones. Sin embargo, añade el experto, la única definición de SM es la originariamente propuesta por el ATP III que no incluye ningún parámetro de RI; las restantes son, más bien, formas de identificar el estado de RI, con mediciones más complejas y costosas. Por el contrario, todos los elementos incorporados en la definición del ATP III son fáciles de obtener y adaptables a los individuos caucásicos, negros e indoamericanos, pero no resultan tan útiles en sujetos de otros grupos étnicos, entre ellos, los asiáticos en general y los del Pacífico en particular, para quienes habría que reformular alguno de los parámetros en cuestión.

La prevalencia de SM varía considerablemente en diversas partes del mundo. En Norteamérica, la frecuencia es aproximadamente de un 25%; en Europa (con excepción de Francia) es inferior, del 20%. En América del Sur sólo se dispone de cifras en México y la Argentina, con valores cercanos al 22%. Sin embargo, añade el autor, la prevalencia es mucho más variable en individuos asiáticos. Por su parte, los iraníes muestran la prevalencia más alta publicada hasta la fecha, mientras que en India y en Corea se han comprobado las cifras más bajas. Además, la frecuencia siempre es mayor en mujeres.

Medición de obesidad

En los EE.UU. se estima que aproximadamente el 60% de la población adulta (fundamentalmente de sexo femenino) presenta sobrepeso u obesidad. En los últimos 30 años, en la población norteamericana la prevalencia se elevó del 15% a 30% y, en la actualidad, se considera que aproximadamente 65 millones de mujeres de ese país muestran sobrepeso y obesidad. Cuatro estudios efectuados en la Argentina -en Deán Funes, Oncativo, Venado Tuerto y Pehuajó- entre 1995 y 1998 revelaron una prevalencia global de obesidad del 26% en sujetos de más de 20 años. La frecuencia fue ligeramente más elevada en las zonas de menos recursos económicos y menor nivel cultural.

El ATP III sólo incorpora la medida del perímetro de cintura (> 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres). En personas de alto riesgo -diabéticos o con antecedente de enfermedad cardiovascular-, el valor de esta medición debería ser inferior. En asiáticos se han propuesto algunos cambios; de hecho, algunos estudios realizados en Corea del Sur mostraron que si se tienen en cuenta los criterios convencionales, la prevalencia de SM es del 16% en hombres y de 10.7% en mujeres. Sin embargo, al aplicar las recomendaciones de la OMS (que considera una circunferencia de cintura de > 90 cm en varones y de > 80 cm en mujeres), la prevalencia de SM casi se duplica (29% y 16.8%, respectivamente). Esta institución propone dos formas para determinar la obesidad: mediante el índice de cintura/cadera > 0.90 en hombres y > 0.85 en mujeres y por el índice de masa corporal (IMC). Aunque todas las definiciones incluyen alguna medida de obesidad abdominal, sólo dos incorporan el IMC. La circunferencia de cintura es una medición sencilla pero, según el National Cholesterol Education Program, debe aplicarse una técnica bien establecida con una correcta identificación de los reparos óseos, un hecho que en ocasiones molesta a los pacientes. Aun así, casi todos los grupos coinciden en que la grasa acumulada en la cavidad abdominal se asocia más fuertemente con RI y que es más activa en términos de secreción de moléculas, entre ellas, ácidos grasos libres, hormonas y factores inmunológicos y metabólicos. La grasa visceral drena hacia el sistema venoso portal, que permite una rápida movilización ante el requerimiento de energías. En 1988, el National Institute of Health definió un IMC normal de hasta 25 kg/m2, sobrepeso en presencia de un IMC de 25 a 30 kg/m2 y obesidad cuando el IMC es más alto. También consideró obesidad abdominal en hombres con una circunferencia de cintura de > 102 cm y en mujeres con > 88 cm. En ciertos grupos étnicos (India), la obesidad visceral abdominal es predominante pero no se relaciona con el IMC como sucede con los sujetos caucásicos. Por este motivo, la OMS propuso modificar los valores de referencia con un punto de corte de 23 para establecer sobrepeso.

Los estudios de Deán Funes y Oncativo (Córdoba), en 1 357 participantes, revelaron una frecuencia de obesidad según IMC del 24.2% y de obesidad abdominal del 27.3%. Sin embargo, según el autor, ninguno de los procedimientos parece óptimo para definir obesidad y la misma debería basarse en el porcentaje de grasa corporal total que puede estimarse, por ejemplo, a partir del pliegue cutáneo. Otros métodos más sensibles incluyen la densitometría, la tomografía axial computarizada helicoidal o la resonancia magnética nuclear. En este contexto, debería establecerse obesidad en presencia de un porcentaje superior a 25% en hombres y a 35% en mujeres. Sin embargo, esta medición se utiliza muy poco en la práctica médica.

En conclusión, afirma el experto, las recomendaciones propuestas por el ATP III parecen apropiadas para pacientes de la Argentina que no incluyen tantos grupos étnicos como para que se justifiquen cambios en los valores. En cambio, sería muy útil el registro del IMC en combinación con el de obesidad abdominal.

Glucemia anormal en ayunas

Los individuos con glucemia en ayunas levemente por encima del límite de corte y aquellos que se encuentran en el espectro superior de la normalidad presentan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Un estudio de seguimiento de 22 años en casi 2 000 sujetos sanos con glucemia en ayunas de 52 a 109 mg/dl reveló que aquellos con concentración entre 86 y 109 mg/dl presentaban hipertensión con mayor probabilidad e índices mayores de frecuencia cardíaca en reposo, triglicéridos (TG) y colesterol total y probabilidad de eventos cardiovasculares en comparación con sujetos con concentración de glucemia en los cuartilos más bajos. Asimismo, los sujetos con glucemia en ayunas de 110 mg/dl a 126 mg/dl y con nivel normal de hemoglobina glucosilada (considerados con RI) muestran riesgo elevado de presentar complicaciones macrovasculares. La concentración de glucosa en ayunas representa la variable que mejor predice el diagnóstico de SM: los sujetos con valores de 110 a 126 mg/dl tienen alta posibilidad de presentar hiperinsulinemia y RI; sin embargo, aunque es un indicador muy específico es poco sensible, dado que la mayoría de los sujetos con estas características muestra glucemia en ayunas por debajo de los 110 mg/dl.

En 2003, el Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes recomendó modificar el umbral mencionado previamente de 110-125 mg/dl a 100-125 mg/dl para establecer el diagnóstico de glucemia anormal en ayunas. Los cambios surgieron a partir de los resultados de amplios estudios de observación realizados en los EE.UU. y en otros países. Las cifras nuevas serían de mayor utilidad para predecir la aparición de diabetes y, por ende, permitirían actuar preventivamente sobre un mayor número de individuos. Por el momento, el ATP III no emitió conclusiones al respecto.

Incorporación de mediciones de RI

A principios de 2004, el National Heart, Lung and Blood Institute y la American Heart Association compararon diversos criterios propuestos para la identificación de SM. Como se mencionó, el ATP III no incluye ninguna medición de RI porque se las considera poco prácticas y porque agregarían poco beneficio a las variables ya establecidas. Sin embargo, numerosos miembros del panel consideran lo contrario por varios motivos: en primer lugar sostienen que en pacientes con glucemia normal en ayunas, la demostración de intolerancia a la glucosa representaría un criterio diagnóstico para definir SM; además, esta característica se asocia con mayor riesgo de diabetes tipo 2. Por último, la hiperglucemia posprandial en sujetos con glucemia en ayunas > 110 mg/dl diagnostica diabetes y predice fuertemente la aparición de enfermedad cardiovascular isquémica. En caso de añadirse esta medición, la prevalencia de SM en sujetos de más de 50 años aumentaría aproximadamente un 5%. Entonces, es posible que en el futuro cercano la cifra de glucemia en ayunas para definir intolerancia se modifique a valores de > 100 mg/dl.

Dislipidemia aterogénica

Tal vez las alteraciones en el perfil de lípidos, las características del SM, sean las que muestren mayor relación con el riesgo cardiovascular. El aumento de los TG es el trastorno más común en sujetos con RI. La concentración de TG en ayunas es un buen marcador de la cantidad de lipoproteínas ricas en TG, tales como quilomicrones, quilomicrones remanentes y lipoproteínas de muy baja densidad que interactúan con lipoproteínas ricas en colesterol, de baja densidad (LDL [low-density lipoprotein]) y de alta densidad (HDL [high-density lipoprotein]). En conjunto, las alteraciones se conocen como dislipidemia aterogénica, que incluye la reducción del tamaño de las partículas LDL (pequeñas y densas) y la acumulación de lipoproteínas ricas en TG y sus remanentes en la fase posprandial.

Un importante estudio epidemiológico mostró que la hipertrigliceridemia fue el factor de riesgo más importante de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; además, parece ser uno de los trastornos más precoces, inclusive antes de que aparezcan las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Se ha propuesto que la relación entre TG/HDL sería uno de los mejores indicadores para valorar el riesgo cardiovascular. En cambio, en términos de LDL, el elemento más importante sería la característica de la partícula: los pacientes con RI tienen mayor cantidad de LDL pequeñas y densas. Por su parte, el tamaño de las partículas de LDL está estrechamente relacionado con los marcadores de sensibilidad a la insulina, con el nivel de TG, de HDL, de insulina inicial y con el de proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP [cholesteryl ester transfer protein]). Sin embargo, diversos modelos estadísticos confirmaron que la cantidad de TG que circula en plasma es uno de los elementos de mayor valor en la determinación del tamaño de la partícula.

Inclusión de variables de inflamación

Cabe la posibilidad de que la inflamación crónica desencadene RI. El sobrepeso y el sedentarismo podrían asociarse con mayor expresión de ciertas citoquinas, tales como interleuquinas 1 y 6 y factor alfa de necrosis tumoral, los cuales a su vez podrían inducir un estado de RI y diabetes en sujetos con predisposición genética o metabólica. Estas citoquinas estimulan en hígado la síntesis de reactantes de fase aguda: fibrinógeno, seroamiloide A o proteína C reactiva (PCR). En el hombre, la PCR es un fuerte estimulante de la producción de factor tisular en macrófagos, activa el sistema de complemento, causa agregación de LDL y HDL y se expresa en monocitos. También se encuentra en lesiones coronarias y de aorta.

Por su parte, se observó que el factor de necrosis tumoral alfa induce la producción de leptina y de ácidos grasos libres -ambos asociados con RI-. La expresión de este factor se reduce con el tratamiento con tiazolidinedionas, recientemente incorporados en la terapia de pacientes con diabetes tipo 2. Estos fármacos inducen la diferenciación de adipositos y aumentan la expresión de lipoproteínlipasa; también elevan la captación de TG por el tejido adiposo.

Algunos estudios epidemiológicos recientes vincularon a la PCR con la cardiopatía isquémica. Además, determinados componentes del SM -como la dislipidemia aterogénica, la intolerancia a la glucosa y el aumento del IMC- se asocian con marcadores de inflamación aguda, entre ellos, PCR y fibrinógeno en sujetos sanos. La asociación más fuerte se encontró entre la PCR y el IMC, la circunferencia abdominal y la insulina en ayunas. Por su parte, el West of Scotland Coronary Prevention Study reveló que la PCR es un fuerte parámetro predictivo de riesgo de aparición de diabetes independientemente del IMC, los TG y la glucemia en ayunas. Los autores de la investigación sugirieron que la PCR -como marcador de inflamación- podría desempeñar algún papel etiológico en diabetes. Además, agrega el autor, la determinación de PCR cuenta con algunas ventajas particulares; de hecho, no es necesario estar en ayunas, no presenta variación circadiana, sus valores están bien estandarizados, su comportamiento con los años es similar al del colesterol asociado a LDL y su valoración es sencilla y económica. Asimismo, brinda valor pronóstico adicional en todas las categorías de SM y al riesgo de aparición de diabetes y predice riesgo de eventos coronarios agudos, independientemente de la escala de riesgo Framingham. Todas estas virtudes permiten considerar que, a corto o mediano plazo, la PCR se incluirá como un criterio diagnóstico más de SM, añade el experto.

Síndrome metabólico de alto riesgo

Se sugirió esta denominación para identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de presentar complicaciones o eventos agudos a corto plazo. Entre los factores predictivos de la situación cabe mencionar la edad precoz del paciente, los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, la historia familiar de diabetes tipo 2, el antecedente personal de enfermedad vascular, la obesidad importante, la hiperglucemia, la microalbuminuria, los niveles elevados de PAII, la elevación de la relación entre TG y HDL y la concentración de PCR por encima de 3 mg/dl.

En conclusión, afirma el especialista, las definiciones propuestas de SM -en particular, la establecida por el ATP III- parecen adecuadas para la evaluación de la población argentina; sin embargo, el problema no se diagnostica correctamente. Según los estudios de Deán Funes y Oncativo, la prevalencia global de SM para individuos de 20 a 70 años es del 21.4% según los parámetros del ATP III.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología