Síntomas de Psicosis: Eficacia y Seguridad de la Quetiapina en Adultos Mayores

• TITULO : Síntomas de Psicosis: Eficacia y Seguridad de la Quetiapina en Adultos Mayores
• AUTOR : Tariot P, Ismail M
• TITULO ORIGINAL : Use of Quetiapine in Elderly Patients
• CITA : Journal of Clinical Psychiatry 63(13):21-26 2002
• MICRO : La quetiapina se recomienda en el tratamiento de síntomas de psicosis en los adultos mayores porque es eficaz en reducir la agitación, alucinaciones y ansiedad en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (DCL) o enfermedad de Alzheimer.

Introducción

La quetiapina es un antipsicótico atípico que, debido a la naturaleza de su antagonismo selectivo en receptores dopaminérgicos ubicados en el cuerpo estriado y a su débil efecto antocolinérgico, permite el mantenimiento de la función de ambos neurotransmisores en las estructuras no afectadas, en la enfermedad de Parkinson (EP) y la enfermedad de Alzheimer (EA), respectivamente. En este sentido, al igual que otros antipsicóticos de segunda generación, la utilización de quetiapina se asocia con una escasa probabilidad de incidencia de síntomas extrapiramidales (EPS, por su sigla en inglés) o de disminución de las facultades intelectuales (en particular, en adultos mayores), en contraposición de los antipsicóticos típicos, cuya administración suele requerir la utilización conjunta de fármacos para controlar el parkinsonismo inducido por dichos neurolépticos. Cabe destacar que el uso de antipsicóticos puede provocar hipotensión postural y sedación, y constituye la terapia en el control de diferentes tipos de psicosis como los presentes en personas de edad avanzada: esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo de inicio tardío, demencia con síntomas de psicosis, delirio y trastorno delirante, trastornos psicóticos de inicio temprano y sostenidos a lo largo de la vida, y aquellos inducidos por fármacos o la presencia concurrente de otros cuadros clínicos. En este sentido, la incidencia de síntomas de psicosis en personas de la tercera edad es, aproximadamente, del 25%; dichos rasgos clínicos suelen presentarse en combinación con síntomas conductuales como la agresividad y la agitación, cuya manifestación determina la necesidad de la consulta médica.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la seguridad y la eficacia de la quetiapina en el tratamiento de los síntomas de psicosis en personas de edad avanzada que presentan EP, EA y diversos trastornos psicóticos.

Enfermedades neurodegenerativas y trastornos psiquiátricos en adultos mayores: uso de antipsicóticos

De acuerdo con diversos ensayos clínicos, la quetiapina es eficaz en el control de los síntomas psicóticos en pacientes con EP inducidos por la terapia durante períodos extensos de la enfermedad neurodegenerativa o que se manifiestan en el desarrollo de la afección. En este sentido, la quetiapina utilizada en un rango diverso de dosis diarias y administrada durante distintos períodos: dosis diaria máxima de 400 mg (intervalo de 24 semanas [n = 25 individuos con EP]; estudio de Roberts y colegas) o dosis diaria promedio de 75 mg (período de 52 semanas [n = 169 pacientes en estadios tardíos de EP]; estudio de Juncos y colegas), logró reducir, de manera sustancial, los síntomas de psicosis. Dicho efecto, se observó en la disminución significativa de los puntajes de las escalas de evaluación BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) y CGI-S (Clinical Global Impressions- Severity of Illness). Asimismo, Roberts y colegas demostraron que la quetiapina utilizada en dosis elevadas mejora las facultades intelectuales, en particular, la atención sostenida y la memoria (disminución de puntajes de la subescala de UPDRS [Unified Parkinson’s Disease Rating Scale] que evalúa el estado mental y mejores resultados en las pruebas de memoria). Cabe destacar que la quetiapina, administrada en individuos con EP (n = 29) durante un período de 24 semanas fue eficaz en reducir los síntomas de psicosis resistentes al tratamiento con diversos antipsicóticos de segunda generación y exhibió un control del cuadro de psicosis equivalente a la clozapina (efecto observado en 12 pacientes [n total = 15]). En concordancia, ambos fármacos lograron disminuir las alucinaciones, de manera significativa y prolongada y, en particular, la quetiapina, permitió erradicar los síntomas de psicosis derivados de la terapia antiparkinsoniana, en el 80% de individuos con EP (n total = 87), cuando fue utilizada en una dosis diaria y período promedio de 58 mg y 14 meses, respectivamente. En este sentido, si bien se puede interrumpir la utilización del fármaco que provocó las alteraciones conductuales en el tratamiento de la EP, dichos medicamentos son esenciales en el control de la disfunción motora, característica de esta enfermedad neurodegenerativa. Por ello, resulta fundamental la aplicación de la estrategia terapéutica más adecuada respecto del antipsicótico utilizado, si se considera que los neurolépticos de primera generación suelen provocar EPS, lo cual agudiza los trastornos motores en la EP y los síntomas de psicosis afectan al 40% de individuos con alteraciones parkinsonianas (EP y otros trastornos degenerativos). Por otra parte, si bien diferentes estudios establecen que la quetiapina no agrava las alteraciones motoras, las disminuye o, en ciertos casos, las exacerba, es necesario discriminar el efecto del fármaco y de las consecuencias del avance de la EP, ya que dichas alteraciones se acentúan en etapas tardías de la enfermedad. Asimismo, se han registrado efectos adversos de escasa frecuencia como cefalea, alucinaciones, hipotensión postural y náuseas, lo que indica una tolerabilidad marcada en la población que utiliza quetiapina.

Con respecto al tratamiento de la esquizofrenia en adultos mayores que manifestaban la enfermedad de manera previa o la desarrollaron al alcanzar la tercera edad, se han efectuado diversos estudios en pacientes ≥ 65 años, en los que, en ciertos casos, la psicosis derivaba de la enfermedad neurodegenerativa (EA). En particular, en una población de individuos con esquizofrenia (n = 32), la quetiapina en dosis diaria promedio de 150 mg, administrada por un período promedio de 319 días, logró reducir los síntomas de psicosis y los puntajes de las escalas CGI y BPRS en el 47% de dicha población. En concordancia, la quetiapina (n = 65 pacientes), utilizada en dosis diaria promedio de 200 mg redujo, de manera significativa y equivalente a la risperidona (n = 27 individuos), el puntaje de la escala de síntomas positivos y negativos. Es importante mencionar que, en una franja etaria acotada de individuos hospitalizados de 61 a 72 años, la quetiapina fue eficaz en reducir los síntomas de psicosis resistentes a antipsicóticos de primera o de segunda generación (n total = 7 individuos), en un número variable de pacientes con trastorno esquizoafectivo o bipolar y esquizofrenia.

Con respecto a los efectos adversos frecuentes de la quetiapina, administrada en dosis terapéutica en el control de los síntomas de psicosis en pacientes con EP o EA, no revistieron importancia clínica y comprendieron, en menor proporción, hipotensión postural y mareos, con una mayor incidencia de somnolencia (duración del tratamiento: 52 semanas). Es importante mencionar que el uso de quetiapina permitió reducir las alteraciones motoras (menor puntaje de los instrumentos de medición Abnormal Involuntary Movement Scale y Simpson-Angus Scale) provocadas por la terapia antipsicótica previa. En este sentido, la quetiapina exhibió una escasa probabilidad de provocar EPS como hipertonía o acatisia (menor riesgo de inducir dichas alteraciones, con significancia estadística, respecto de la risperidona).

En el tratamiento de las alteraciones conductuales características de la demencia en la EA, la quetiapina administrada en dosis diaria promedio de 96.9 mg durante 10 semanas (n = 91) redujo el puntaje de la subescala que evalúa la agitación en la BPRS, como también disminuyó los puntajes del factor agitación en la BPRS y de la escala MOSES (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects) y aumentó los valores de la escala PSMS (Physical Self-Maintenance Scale). La valoración mediante el factor agitación y las escalas MOSES y PSMS determinó una mayor capacidad funcional de los pacientes con EA que utilizaban quetiapina, respecto del tratamiento con haloperidol. En concordancia, la quetiapina administrada en una dosis diaria promedio equivalente (100 mg) en pacientes con psicosis y EA (n = 78) redujo los puntajes de los dominios de la escala BPRS referidos a la hostilidad (desconfianza, ansiedad, agitación, tensión, incapacidad de colaborar y animosidad), efecto que se registró luego de períodos de 12 y 24 semanas. Cabe destacar que, el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos (agresividad, delirios, alucinaciones, ansiedad, depresión y alteraciones del sueño) en la demencia, que se desarrolla en un mayor porcentaje en la EA, seguida de la provocada por cuerpos de Lewy (DCL), es imprescindible, ya que dichos rasgos clínicos suelen predominar respecto del deterioro cognitivo en individuos que requieren, por primera vez, cuidados médicos especializados. En particular, en la DCL (incidencia del 12% al 20% en adultos mayores), la existencia de alteraciones motoras propias de la EP y la reiteración de caídas sin causa aparente, demanda una exhaustiva evaluación del antipsicótico por utilizar, de manera de evitar la agudización de estos rasgos clínicos al inducir hipotensión postural o EPS. La quetiapina, al igual que en la terapia de la EA, fue eficaz en reducir los síntomas de psicosis (agitación, alucinaciones y ansiedad [disminución de puntaje BPRS]) en el tratamiento de la DCL (dosis diaria promedio: 50 mg [n = 10 individuos]).

Con respecto a los efectos adversos de la quetiapina, no se registraron EPS o estas alteraciones presentaron una escasa incidencia en pacientes con EA o DCL. Asimismo, se observó una reducción en la incidencia de estreñimiento y xerostomía, respecto del efecto del placebo (disminución de efectos anticolinérgicos). Sin embargo, la utilización de quetiapina provocó un aumento significativo de la somnolencia, en comparación con el placebo.

Conclusión

La quetiapina es un antipsicótico atípico eficaz en el control de los síntomas de psicosis, en pacientes de edad avanzada que presentan EP, EA, DCL, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, la cual exhibe una escasa probabilidad de provocar EPS, con efectos adversos frecuentes no significativos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica