Síntomas Similares a los del Trastorno de Conversión en un Paciente con Síndrome de Guillain-Barré

• TITULO : Síntomas Similares a los del Trastorno de Conversión en un Paciente con Síndrome de Guillain-Barré 
• AUTOR : Singh Jolly T
• TITULO ORIGINAL : A Patient With Guillain-Barré Syndrome Masquerading as Conversion Disorder
• CITA :  American Journal of Psychiatry 10(9): 12-14, Sep 2015
• MICRO : El síndrome de Guillain-Barré es raro en los niños, pero es la causa más común de parálisis fláccida, en la era posterior a la erradicación de la poliomielitis. El síndrome es una de las enfermedades que pueden generar síntomas similares a los del trastorno de conversión.

Introducción 

El síndrome de Guillain-Barré (SGB), una forma de polirradiculoneuritis aguda, es la causa más común de parálisis fláccida aguda en los lactantes y niños sanos. El SGB habitualmente aparece luego de infecciones virales. La incidencia global es de 1 a 2 casos por 100 000 por año. Si bien el trastorno puede aparecer a cualquier edad, la frecuencia es más baja en los niños, respecto de los adultos, y aumenta alrededor de un 20% por cada 10 años de incremento en la edad, luego de la primera década de la vida. El SGB es infrecuente en los niños de menos de 2 años, pero puede ocurrir en lactantes; a cualquier edad es más frecuente en los hombres.

El SGB se caracteriza por la parálisis motora arrefléxica de rápida evolución, ocasionalmente en combinación con trastornos sensitivos. El patrón clínico característico consiste en la parálisis fláccida ascendente; la debilidad evoluciona rápidamente, en el transcurso de horas o unos pocos días y, comúnmente, se acompaña de disestesias en las extremidades. El compromiso del sistema nervioso autonómico es común y se asocia con fluctuaciones importantes de la presión arterial, hipotensión postural y arritmias cardíacas.

La recuperación de los niños con SGB suele ocurrir más rápidamente, en comparación con los adultos; los índices de mortalidad son del 3% al 5%. El deceso, por lo general, es consecuencia de insuficiencia ventilatoria y autonómica. Se considera que alrededor del 70% de los casos de SGB aparece una a 3 semanas después de cuadros infecciosos agudos. El tratamiento consiste en la administración de inmunoglobulina por vía intravenosa (IgIV) y en la plasmaféresis. En el presente artículo se describe una paciente con SGB y síntomas similares a los del trastorno de conversión (TC).

Descripción del caso

La niña caucásica de 8 años, sin antecedentes psiquiátricos, fue asistida en el servicio de urgencias por anormalidades del estado de ánimo (arrebatos), crisis de llanto y trastornos de la marcha. En las tres semanas previas a la consulta había presentado dolor intermitente, lumbar y de cadera. Al comienzo de la enfermedad había tenido fiebre durante tres días, motivo por el cual se le realizó el diagnóstico de síndrome viral. A partir de la interconsulta con psiquiatría se estableció el diagnóstico presuntivo de trastorno depresivo mayor con posible TC.

Cinco días después fue asistida en la sala de guardia del Johns Hopkins Hospital, Baltimore, por agravamiento de las anormalidades de la marcha y del estado de ánimo. Se descartaron causas neurológicas o clínicas agudas; la paciente fue internada en el servicio de psiquiatría.

La paciente presentaba sueño ineficiente, anorexia e irritabilidad de 3 semanas de evolución. Los padres refirieron conductas autolesivas; los trastornos del comportamiento se habían agravado desde la última consulta. El examen psiquiátrico completo no fue posible porque la enferma no cooperaba. Tenía antecedentes familiares de depresión y ansiedad, pero no tenía antecedentes neurológicos ni psiquiátricos y su desarrollo había sido normal. Presentaba constipación crónica, por lo cual en el último año había sido tratada con polietilenglicol.

En el examen neurológico se comprobó ausencia de reflejos en las extremidades superiores e inferiores, marcha con base de sustentación estrecha y reducción bilateral de la flexión de cadera (3/5). El diagnóstico presuntivo inicial fue el de polineuropatía difusa multifocal.

La resonancia magnética nuclear de columna lumbar mostró engrosamiento leve y atenuación lisa de la superficie de la piamadre de las raíces nerviosas del cono medular y la cauda equina, en la región lumbosacra, hallazgo compatible con un trastorno inflamatorio, como SGB. La paciente fue transferida al servicio de neurología, para la evaluación posterior del proceso inflamatorio.

Se le realizó punción lumbar; en el líquido cefalorraquídeo se comprobó disociación citoproteica, con aumento de la concentración de proteínas (261 mg/dl), pero con recuento normal de glóbulos blancos. El electromiograma mostró aumento de las latencias distales y amplitudes levemente reducidas.

Se indicó tratamiento con IgIV en dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días. Los estudios serológicos para citomegalovirus, virus herpes simple, virus Epstein-Barr, enterovirus, virus varicela-zóster y virus West Nile fueron negativos. El psiquiatra recomendó continuar el tratamiento con 10 mg por día de fluoxetina, y se inició la terapia con gabapentín (100 mg dos veces por día) para el dolor neuropático. Se indicó intervención psicológica y rehabilitación física. La enferma evolucionó favorablemente.

Discusión

El TC, o trastorno de síntomas neurológicos funcionales según el DSM-5, se caracteriza por la deficiencia de la función motora voluntaria, en ausencia de trastornos anatómicos o fisiológicos. El TC puede presentarse con debilidad o parálisis, movimientos anormales (temblor, distonía, mioclono y trastornos de la marcha), síntomas deglutorios, anormalidades del habla, convulsiones, anestesia o pérdida sensitiva, síntomas sensitivos específicos (visuales, olfatorios o auditivos) o sintomatología mixta.

En la población pediátrica, el TC es más común en las niñas y más frecuente entre los 10 y 15 años. El antecedente de abuso sexual y las enfermedades psiquiátricas subyacentes, como la ansiedad y la depresión, son factores de riesgo del TC. En los niños, los síntomas habitualmente se relacionan con la función motora y, por lo general, aparecen después de un estrés emocional o traumatismos menores. El interrogatorio minucioso suele poner de manifiesto estrés doméstico o en la escuela. El diagnóstico es fácil de establecer con el examen clínico, sin necesidad de estudios complementarios. La presencia de reflejos neurológicos normales en las extremidades fláccidas y las contracciones musculares cuando se intentan movilizar grupos musculares aparentemente paralizados son hallazgos característicos. El tratamiento psiquiátrico apropiado se asocia con evolución favorable.

El SGB es raro en los niños, pero es la causa más común de parálisis fláccida aguda, luego de que se erradicara la poliomielitis. El SGB, la epilepsia del lóbulo frontal, la esclerosis lateral amiotrófica, la miastenia, la esclerosis múltiple, los tumores del sistema nervioso central, el accidente cerebrovascular y el lupus eritematoso sistémico son los diagnósticos diferenciales más importantes que se deben considerar en los pacientes con TC. Los trastornos neurológicos y clínicos, como causa de cambios agudos en el estado mental o de anormalidades en la marcha, siempre deben ser considerados antes de establecer el diagnóstico de TC.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neurología