Sistema Transdérmico Liberador de Rotigotina y Evaluación del Dolor en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Kassubek J, Chaudhuri K, Trenkwalder C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Rotigotine Transdermal System and Evaluation of Pain in Patients with Parkinson’s Disease: a Post Hoc Analysis of the RECOVER Study
• CITA : BMC Neurology 14(42) 2014
• MICRO : El dolor es un síntoma no motor frecuente en personas con enfermedad de Parkinson, y puede ser en parte tratado mediante el empleo de rotigotina. La mejoría se correlacionó parcialmente con los beneficios en la función motora, como la distonía, y con las alteraciones del sueño.

Introducción

El dolor es un síntoma frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson, dado que se observa en 40% a 85% de los casos, y es más habitual e intenso que en sujetos de la misma edad sin la enfermedad. Los pacientes por lo común consideran que es el síntoma más problemático tanto en etapas tempranas como avanzadas, y se asocia con una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud. Este dolor puede presentarse de distintas formas y en distintos lugares, y se desconocen en profundidad los mecanismos que lo generan, pero es probable que se deba directamente a los síntomas motores del paciente, como la rigidez, la distonía, la acinesia o las anomalías posturales. El tipo de dolor más frecuentemente informado es el musculoesquelético (hasta 70% de los pacientes los sufren), y posiblemente se relacione con la presencia de rigidez y acinesia, además de comorbilidades reumatológicas y traumatológicas que puedan aparecer como resultado de posturas patológicas. El dolor asociado con distonía y espasmos aparece en hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, es más frecuente durante la mañana y se suele relacionar con falta de efecto de la levodopa a medida que la enfermedad progresa. Además del dolor secundario a síntomas motores, existen pruebas de que en estos pacientes podría haber alteraciones del procesamiento central del dolor, lo que reduce el umbral y genera anomalías en las respuestas evocadas.

La rotigotina es un agonista de los receptores de dopamina con actividad sobre los receptores D1 a D5, además de algunos efectos adrenérgicos y serotoninérgicos. La administración transdérmica continua de este fármaco permite mantener niveles plasmáticos estables durante 24 horas luego de una aplicación diaria, y el estudio RECOVER (Randomized Evaluation of the 24-hour Coverage: Efficacy of Rotigotine) demostró que el tratamiento durante cuatro semanas se asocia con una mejoría en la función motora matutina y las alteraciones del sueño nocturno en pacientes con enfermedad de Parkinson en quienes el control de estos síntomas no era satisfactorio. También, se informó mejoría en otros parámetros, como la escala Likert de dolor, la escala de síntomas no motores, el cuestionario de 8 preguntas sobre enfermedad de Parkinson y el puntaje de acinesia nocturna, distonía y calambres.

El objetivo del presente estudio post hoc del ensayo RECOVER fue evaluar en mayor profundidad el efecto de la administración transdérmica de rotigotina sobre el dolor en pacientes con enfermedad de Parkinson que informaban este síntoma (cuantificado mediante la escala de Likert) antes del tratamiento, y se investigó la posibilidad de que la mejoría en el dolor fuera atribuible, al menos en parte, a la mejoría en las alteraciones motoras y del sueño.

Métodos

Se incluyeron individuos de ambos sexos, > 18 años, con enfermedad de Parkinson en estadios de Hoehn y Yahr I a IV, sin control satisfactorio de los síntomas motores matutinos. Se permitió el tratamiento con levodopa de acción inmediata siempre y cuando la dosis fuera estable durante al menos 28 días antes del inicio del estudio. Se distribuyó aleatoriamente a los pacientes para que recibieran parches transdérmicos con rotigotina o placebo, y el tratamiento se administró hasta llegar a dosis óptimas durante 1 a 8 semanas (desde 2 mg diarios hasta un máximo de 16 mg). Esta dosis fue mantenida sin modificaciones durante 4 semanas, en las que, además, no se permitió cambiar las dosis de levodopa. Se realizaron controles basales y luego cada 2 semanas durante la etapa de ajuste de la dosis, al inicio y fin de la etapa de mantenimiento y 30 días luego del final del tratamiento.

El dolor fue registrado durante la mañana mediante la escala de dolor de 11 puntos de Likert, que permite clasificar la gravedad promedio del dolor en las 12 horas previas, entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (máximo dolor) puntos. En el presente estudio, se evaluaron los cambios en pacientes que sufrieran cualquier grado de dolor (> 1 punto en la escala de Likert) antes del tratamiento, y se clasificó a los pacientes según si padecían dolor leve (1 a 3 puntos) o moderado a grave (> 4 puntos) al inicio del estudio. Se consideraron, además, seis puntos que podrían asociarse con el dolor: calambres nocturnos, calambres dolorosos por enfermedad de Parkinson, dolor nocturno en brazos o piernas, calambres musculares en brazos o piernas, posturas dolorosas durante la mañana y dolor no explicable por otras alteraciones. Se utilizó la escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) parte III y una escala de sueño en enfermedad de Parkinson (PDSS-2) para evaluar mejoría, y se consideró que respondían al tratamiento aquellos pacientes con una reducción > 30% en los puntajes en estas escalas. Para el análisis estadístico, se utilizó la prueba de la t y la de Chi al cuadrado (para evaluar diferencias en variables demográficas y basales), y la prueba de ANCOVA, para estimar diferencias en los puntajes de la escala de Likert entre el inicio y el final del estudio, además de diferencias entre aquellos en quienes se observó respuesta y en quienes no.

Resultados

De los 287 pacientes aleatorizados, 97 recibieron placebo, 246 completaron el estudio y 267 fueron incluidos en el análisis final (178 de los que recibieron rotigotina). Al inicio de la investigación, 187 individuos tenían al menos 1 punto en la escala de Likert y 100 tenían al menos 4 puntos (dolor moderado a grave), de los cuales 21 sufrían dolor grave (al menos 7 puntos). Los puntajes de UPDRS III y PDSS-2 eran mayores en aquellos que presentaban dolor moderado a grave (p = 0.013 y p < 0.0001, respectivamente) que quienes no sufrían dolor. La dosis media de rotigotina que recibieron los pacientes durante el período de mantenimiento fue de 10.3 mg/día + 4.8 mg/día, 11.5 mg/día + 4.3 mg/día, 12.0 mg/día + 3.9 mg/día y 11.1 mg diarios + 4.6 mg/día, en quienes no sufrían dolor (46 sujetos), en quienes sufrían dolor de cualquier intensidad (132 pacientes), en quienes el dolor era leve (62 sujetos) y en quienes el dolor era moderado a grave (70 personas), respectivamente.

En pacientes con dolor de cualquier intensidad tratados con rotigotina se observó una mejoría en los puntajes de Likert entre el inicio y el final del estudio (media de mínimos cuadrados -0.88, intervalo de confianza [IC] 95%: -1.56 a -0.19, p = 0.013), en comparación con placebo, y los resultados fueron similares en quienes sufrían dolor moderado a grave (media -1.38, IC 95%: -2.44 a -0.31, p = 0.012), pero no en quienes el dolor era leve. Aquellos pacientes que recibieron rotigotina en quienes se observó respuesta en cualquiera de las dos escalas utilizadas presentaron mayor mejoría que quienes no respondieron al tratamiento, tanto si sufrían dolor de cualquier intensidad al inicio del estudio (media -1.31, IC 95%: -2.05 a -0.57, p = 0.0007) como si el dolor era moderado a grave (media -1.99, IC 95%: -3.23 a -0.74, p = 0.002). Se observó una asociación pequeña entre los cambios en el dolor y los cambios en la función motora (coeficiente de correlación de Pearson de 0.40 en quienes tenían dolor leve, y 0.31 en quienes sufrían dolor moderado a grave) o las alteraciones del sueño nocturno (correlación de 0.30 y 0.16, respectivamente).

Discusión

Los resultados indican que más de dos tercios de los pacientes que participaron en el estudio RECOVER informaban dolor matutino al inicio de la investigación y, en un tercio de ellos, el dolor era moderado a grave. Luego de cuatro semanas de tratamiento con dosis óptimas (máximo de 16 mg diarios) de rotigotina, se observó mejoría del dolor en quienes sufrían este síntoma a cualquier intensidad, o ésta era moderada a grave. Mediante las escalas UPDRS III y PDSS-2, se detectó que aquellos pacientes con dolor sufrían síntomas motores más avanzados (p = 0.013 en quienes el dolor era moderado a grave, en comparación con quienes no sufrían dolor), y más alteraciones del sueño nocturno (p < 0.05 para dolor de cualquier intensidad, leve o moderado a grave, en comparación con ausencia de dolor), respectivamente. Los pacientes con dolor eran quienes más consumían levodopa, y a mayor intensidad del dolor más notorio fue el efecto de la rotigotina (sin efecto considerable en quienes sufrían dolor leve, en comparación con placebo).

En este estudio, el dolor se relacionó con los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, como la distonía, especialmente cuando el dolor era moderado a grave, y la rotigotina se asoció con alivio en varios de los síntomas evaluados, incluido el dolor moderado a grave. Se observó poca correlación entre los cambios en el dolor y los de la función motora o las alteraciones del sueño, por lo que el dolor podría tener, además, un origen diferente, como las alteraciones sensitivas. Es posible que la rotigotina disminuya los síntomas neuropsiquiátricos en estos pacientes, lo que podría reducir la percepción subjetiva del dolor.

Conclusión

Los autores sostienen que el dolor es un síntoma no motor frecuente en personas con enfermedad de Parkinson, y puede ser en parte tratado mediante rotigotina. La mejoría se correlacionó parcialmente con los beneficios en la función motora, como la distonía, y sobre las alteraciones del sueño.

Ref : NEURO, NEUPRO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología