Laboratorios Bagó > Bibliografías > Situación de los Resultados Informados por los Pacientes con Fibrilación Auricular: Revisión de las Medidas Actuales

La valoración de la percepción subjetiva de un paciente sobre el impacto que tiene su enfermedad se ha convertido en una metodología valorada y aceptada cuando se evalúan los resultados relacionados con la salud, como la calidad de vida relacionada con la misma (CDV-RS), la evaluación de los síntomas, la productividad, la satisfacción con el tratamiento y el estado funcional. En conjunto, a estas medidas subjetivas se las conoce como informes realizados por los pacientes (IRP). Cada uno de estos IRP es diferente desde el punto de vista conceptual y, como tales, justifican el empleo de herramientas de medición diferentes. Así, mientras que la CDV-RS y los síntomas están vinculados de manera intrínseca, un cuestionario sobre los síntomas no puede evaluar la CDV-RS, y tampoco un cuestionario de CDV-RS puede valorar el estado funcional.

Las medidas genéricas de los IRP evalúan una amplia gama de trastornos o de varios aspectos de la salud que serían aplicables para todos los pacientes. Sin embargo, debido a que están diseñados para cubrir un espectro global en vez de uno en particular, tienden a ser menos sensibles para los efectos de los tratamientos específicos. Determinadas mediciones de las patologías consideran características de los IRP que son únicas para una enfermedad y para su terapéutica.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente, con una prevalencia global del 0.9%. Esta prevalencia se incrementa con la edad y se la clasifica como paroxística (es decir, 1 episodio autolimitado que dura menos de 7 días), persistente (episodios que no se autolimitan y que requieren de cardioversión eléctrica o farmacológica), o permanente (de larga duración, mayor a 1 año). Puede tener un curso asintomático o ser incapacitante. Los tratamientos se centralizan en la restauración del ritmo sinusal, el control de los síntomas, la reducción del riesgo de acontecimientos tromboembólicos y la mejoría del rendimiento del corazón.

En este estudio se realizó una revisión de la bibliografía actual sobre los IRP en pacientes con FA para evaluar el impacto de esta arritmia y, además, se analiza la aplicabilidad de las medidas actuales para la evaluación de los resultados en presencia de FA.

Método de revisión bibliográfica

Se realizó una búsqueda minuciosa de la bibliografía sobre temas como la FA no valvular y el aleteo auricular. Se emplearon las bases de datos Ovid y PubMed y la selección se restringió a artículos escritos en idioma inglés y publicados entre 1990 y enero de 2004. Las palabras clave empleadas fueron fibrilación auricular, aleteo auricular, calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud, síntomas, cuestionarios, satisfacción, impacto en la familia y resultados. Esta revisión no considera a la FA asociada con el infarto de miocardio o con la cirugía cardíaca.

Los criterios de inclusión utilizados se basaron en que la cohorte primaria de pacientes estuviese formada por participantes con FA no valvular o aleteo auricular, que se especificara un instrumento para la determinación de IRP y el idioma de publicación (inglés).

De esta manera, se seleccionaron 57 artículos. La CDV-RS y los síntomas fueron los IRP evaluados con mayor frecuencia en relación con la FA. El instrumento de CDV-RS más empleado fue el Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36), una medición genérica. La medida de los síntomas más utilizada fue la Symptom Checklist (SCL), específica de FA.

Doce estudios fueron de carácter descriptivo; 6, comparaciones específicas sobre el control del ritmo versus el control de la frecuencia; la misma cantidad evaluó la terapéutica farmacológica en comparación con la cardioversión mecánica, y la vasta mayoría (n = 33) se relacionó con los resultados posteriores a las intervenciones realizadas (ablación por radiofrecuencia del nodo auriculoventricular con colocación de marcapasos, modificación de este nodo sin marcapasos o el procedimiento de Maze). La mayor parte de esta investigación fue prospectiva, 4 estudios fueron retrospectivos y 7 de diseño transversal. La mayor cantidad de participantes presentaron FA permanente, mientras que sólo 4 estudios se centralizaron en aquellos casos con FA paroxística.

Evaluación e impacto de los síntomas

Si bien la FA puede ser asintomática, muchos pacientes presentan síntomas significativos. Los informados con mayor frecuencia son las palpitaciones, la disnea y el cansancio. La medición estandarizada más empleada para la evaluación de los síntomas fue la SCL, incluida en 15 trabajos. La Pacemaker Symptom Scale fue otra de las herramientas utilizadas en esta población de pacientes con FA. Las correlaciones entre los puntajes de SCL y entre las mediciones objetivas, en particular de la frecuencia y la duración de la arritmia, fueron muy bajas (r = 0.05 y r = 0.01, respectivamente), lo que indicó la ausencia de correlación entre las evaluaciones objetivas y subjetivas de la gravedad y frecuencia de los síntomas. Las correlaciones entre las subescalas de SH-36 con la frecuencia y duración de la FA fueron de magnitud similar.

Una desventaja importante en la revisión de la evaluación de los síntomas de la FA es que el análisis de los síntomas para SCL siempre se realizó de manera diferente que la de las otras evaluaciones. Los puntajes de SCL siempre se presentaron como una frecuencia global de síntomas (sumada o adicionada), mientras que los de las demás evaluaciones, como puntajes individuales. El último método crea criterios de valoración múltiples, lo que dificulta la interpretación de los resultados pero aporta un mayor detalle acerca de aquellos síntomas que mejoran en una mayor escala con el tratamiento.

Evaluación e impacto de la CDV-RS

Para la mayoría de los pacientes con síntomas graves sometidos a una intervención, la CDV-RS mejora luego del procedimiento. Sin embargo, los resultados de los pacientes con síntomas leves o moderados y que reciben tratamiento farmacológico son menos claros.

El ensayo Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) fue el estudio más grande que evaluó esta cohorte de pacientes, aleatorizó 4 060 participantes para recibir tratamiento con control del ritmo cardíaco o de la frecuencia y efectuó un seguimiento de entre 3 y 6 años. Se recolectaron 5 mediciones de IRP, con inclusión del SH-36 y SCL. En ninguna de las mediciones se detectaron diferencias significativas entre las 2 estrategias terapéuticas estudiadas.

En estudios más pequeños con pacientes cuya sintomatología fue leve a moderada y en los que se comparó la estrategia del control del ritmo contra el control de la frecuencia, como Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF), RAte Control versus Electrical Cardioversion (RACE) y Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF), tampoco se detectaron diferencias significativas en cuanto a las medidas evaluadas en los grupos de tratamiento. Sin embargo, se observaron mejorías dentro de los grupos de cada ensayo. Por ejemplo, en STAF se registraron mejorías significativas en 5 de las subescalas del SH-36 (función física, dolor corporal, funcionamiento social, salud mental, entre otras) en el grupo asignado al control de la frecuencia y en 2 de las subescalas en los participantes asignados a tratamiento mediante control de la frecuencia respecto del inicio del tratamiento. En el estudio PIAF se encontraron resultados semejantes. Hagens y colaboradores detectaron que la presencia de ritmo sinusal, la menor edad y la duración más corta de la FA fueron determinantes de la CVD-RS. Estos hallazgos apoyan la noción de que la restauración del ritmo sinusal es un determinante de la CVD-RS.

La medida de CDV-RS más utilizada fue el SH-36, que se empleó en 25 estudios. Esta medida parece relacionarse mejor con los procedimientos intervencionistas para el tratamiento de la FA, aunque podría no serlo para las terapéuticas farmacológicas, dado que los investigadores de los ensayos AFFIRM, PIAF, STAF y RACE no hallaron diferencias significativas en las subescalas de SH-36 entre los grupos asignados al control del ritmo o de la frecuencia. Sin embargo, según lo detallado antes, en estos ensayos se hallaron cambios en las subescalas entre los grupos que formaron cada uno de los estudios.

Otras medidas de CDV-RS empleadas en pacientes con FA incluyen el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) y la tercera versión del Quality of Life Index-Cardiac (QLI-Cardiac III). Se hallaron mejorías significativas en los puntajes totales del cuestionario MLHF realizado en pacientes con FA sometidos a ablación por radiofrecuencia. Además, se observaron mejorías en los puntajes de este cuestionario en pacientes con insuficiencia cardíaca y FA. QLI-Cardiac III detectó mejoras en el puntaje total y en las subescalas relacionadas con la salud y el estado funcional en pacientes con esta arritmia luego de la ablación del nodo auriculoventricular y de la inserción de marcapasos.

Medidas IRP adicionales

Estas medidas incluyen Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q), Illness Intrusiveness Rating Scale, Quality of Well-Being Scale, McGill Pain Inventory, Sickness Impact Profile, Assessment of Quality of Life Questionnaire, Escala Visual Análoga EQ-5D, State-trait Anxiety Inventory, Karolinska Questionnaire y Borsky Somatisation Scale, entre otras. Se detectaron cambios menores (o ausencia de los mismos) con las medidas IRP mencionadas tanto para las estrategias de tratamiento farmacológico como intervencionista.

Cuestiones metodológicas

Diecinueve de los estudios con evaluación de IRP se realizaron en EE.UU, mientras que los restantes se llevaron a cabo en Canadá, Australia, China, Alemania, Grecia, Francia, Italia, Reino Unido, Suecia, Japón, Taiwán y Países Bajos.

La duración del seguimiento de los estudios prospectivos varió entre 3 meses y 1 año y, en la mayoría, el seguimiento fue de 6 meses a 1 año luego del procedimiento intervencionista. La duración del seguimiento de los tratamientos farmacológicos fue mayor en duración y, en el caso del estudio AFFIRM, el período de seguimiento mínimo fue de 2 años. Tres trabajos que informaron mejorías en la CVD-RS se basaron en el registro de los síntomas por parte de los mismos pacientes antes del procedimiento; sin embargo, los datos sobre los síntomas iniciales se recabaron con un mínimo de 1 año antes del procedimiento, por lo cual estos datos están sesgados y deben considerarse anecdóticos.

Además de la duración del seguimiento, el tamaño de las muestras en los estudios seleccionados varió ampliamente, desde 11 a 4 060 participantes; en la mayoría de los trabajos (33 en total) se incluyeron menos de 100 pacientes.

Nueve trabajos hicieron referencia a los IRP como el resultado primario de la investigación, pero no los emplearon como criterios de valoración primarios.

Discusión

Dada la elevada prevalencia de FA, debe destacarse la escasa investigación con fines descriptivos acerca del impacto de esta arritmia cardíaca sobre los IRP.

En esta revisión, varios estudios detectaron que los pacientes que padecen esta arritmia cardíaca pueden presentar síntomas significativos que pueden afectar su calidad de vida. En general, se ha observado que el impacto de la CDV-RS ha sido en las áreas del funcionamiento físico y la salud mental (según lo determinado por SF-36). Mientras que los pacientes sintomáticos informaron un impacto mayor en la CDV-RS que los asintomáticos, estos últimos reportaron una menor CDV-RS que los pacientes de los grupos controles. Dado que la FA se asocia con frecuencia con otras patologías subyacentes (como insuficiencia cardíaca, valvulopatías e hipertensión arterial), resulta dificultoso determinar si el impacto sobre la CDV-RS se relaciona o no con la FA o con otro trastorno comórbido. Sin embargo, los indicios sobre la mejoría de la CDV-RS con la restauración del ritmo sinusal, aun en presencia de insuficiencia cardíaca, aportan datos que apoyan el impacto de la FA sobre la calidad de vida. El impacto real de la FA sobre la calidad de vida en presencia de trastornos comórbidos requiere investigaciones futuras.

Los síntomas serían los IRP que responden de manera más firme a los tratamientos para la FA. Sobre la base de su empleo previo, SCL sería la mejor medida de las disponibles en la actualidad para evaluar los síntomas en pacientes con FA; sin embargo, no todos los síntomas del SCL parecen ser pertinentes a la FA. Se ha utilizado en estudios de intervención y se han observado respuestas a la ablación por radiofrecuencia y a la del nodo auriculoventricular; sin embargo, esta respuesta en pacientes que reciben tratamiento farmacológico y en aquellos sin síntomas graves no ha sido demostrada. Entre otras causas, esta falta de respuesta podría deberse a la carencia de sensibilidad del cuestionario para la detección de cambios; en particular, de cambios sutiles en pacientes con síntomas leves o a la menor cantidad de informes por parte de los pacientes.

En la actualidad, el tratamiento primario para la FA es el farmacológico; sin embargo, la mayoría de los estudios en esta revisión se centralizó en intervenciones de tipo no farmacológicas.

Conclusión

La evaluación de los IRP en pacientes con FA es un área que requiere investigaciones futuras. El impacto de la FA paroxística versus la FA permanente no se encuentra bien delimitado y no se conocen las diferencias en cuanto al sexo y la nacionalidad. Además, el impacto de la FA sobre las actividades diarias y sobre la CDV-RS no está definido con claridad. Según los autores, se necesita de una evaluación minuciosa y sistemática de los IRP en pacientes con FA para entender por completo el impacto de esta arritmia crónica altamente prevalente.