Los Factores Psicológicos Podrían Tener Alguna Participación en Ciertos Pacientes con Urticaria o Angioedema Crónicos

• AUTOR: Iamandescu I
• TITULO ORIGINAL: Urticaria, Angioedema, and their Psychogenic Triggers: A Clinical Approach
• CITA: Allergy & Clinical Immunology International 19(4):146-150, Jul 2007
• MICRO: En algunos pacientes con urticaria o angioedema (especialmente en aquellos con trastornos crónicos), los factores psicológicos podrían desencadenar o agravar los síntomas. El abordaje multidisciplinario sería particularmente útil en estos casos.

Introducción

La urticaria y el angioedema a menudo aparecen simultáneamente (síndrome de urticaria [SU]) ya que ambos trastornos responden al mismo mecanismo patogénico -aumento de la permeabilidad vascular. Con excepción del angioedema hereditario, la urticaria y el angioedema se tratan de la misma forma.

Desde hace tiempo se sabe que la urticaria y el angioedema pueden aparecer en situaciones de estrés; sin embargo, los estímulos psicológicos exclusivos rara vez son causa de estas enfermedades. Es común que los enfermos presenten urticaria o angioedema después de estrés psicológico; con posterioridad, sin embargo, los episodios pueden repetirse en respuesta a otros estímulos muy diversos.

Histológicamente, la urticaria se caracteriza por el aumento de la permeabilidad de los capilares, atribuible a la desgranulación de las células cebadas en respuesta a varios estímulos. En la llamada «urticaria psicogénica», la capacidad de liberación de los mediadores está aumentada, por mecanismos que no tienen que ver con la reacción típica entre el antígeno y el anticuerpo. La urticaria psicogénica sugiere la existencia (en algunos casos, predominantemente) de algún factor psicológico en la aparición de los síntomas.

Clasificación de las formas de urticaria y angioedema de etiología psicogénica

Para establecer la etiología psicológica del SU -urticaria, angioedema o ambos- sólo se consideran los enfermos que refieren una asociación recurrente entre el estrés y los trastornos cutáneos. En la misma categoría del SU desencadenado por el estrés, el grupo del autor también considera la urticaria crónica. En estos enfermos, el estrés psicológico crónico podría tener un papel agravante y, en algunos casos, podría representar el único mecanismo etiológico. Según el experto, esta consideración es válida ya que, en ciertos pacientes, la sintomatología remite cuando el estrés desaparece.

Un investigador propuso algunos criterios adicionales (índice de psicosomaticidad) para las denominadas «enfermedades cutáneas psicosomáticas», por ejemplo la urticaria por estrés. Algunos signos diagnósticos importantes sugerirían la etiología psicológica del SU; entre ellos cabe mencionar las fluctuaciones incomprensibles en el curso de la enfermedad, los resultados favorables después de comenzar con alguna nueva forma de tratamiento, el rascado nocturno y la mejoría observada en relación con un cambio de ambiente. El autor y su grupo establecieron en 1998 diferentes formas del SU que ocurren en forma repetida en respuesta a estímulos psicológicos (por lo general, adversos).

Urticaria o angioedema de aparición constante luego de un desencadenante psicogénico

Urticaria o angioedema que serían desencadenados exclusivamente por un estímulo psicogénico (urticaria psicogénica pura). En algunos pacientes la enfermedad puede diagnosticarse en este estadio; progresivamente, el espectro etiológico se amplifica y pasa a incluir ciertas drogas o alimentos.

En un estudio realizado por el autor, el 6% de 200 enfermos con urticaria refirió exclusivamente un desencadenante psicogénico; sin embargo, en el transcurso de los años siguientes, la mitad de ellos también presentó exacerbaciones de la urticaria en respuesta a otros estímulos (fármacos o agentes físicos).

El autor menciona el caso particular de una enferma que tuvo su primer episodio de angioedema grave la mañana siguiente a enterarse por televisión de las infidelidades de su esposo. La paciente no tenía urticaria pero en los dos años siguientes presentó episodios agudos de urticaria luego de la ingesta de analgésicos. Cabe mencionar que en primera instancia, la enferma recibió el diagnóstico de angioedema psíquico puro.

Urticaria colinérgica. Esta forma de urticaria suele aparecer después del estrés psíquico, del ejercicio físico o de la exposición al calor.

Prurito psicogénico. En esta categoría se incluyen algunas reacciones pruriginosas al estrés, a veces seguidas por urticaria. Esta forma aparece en el contexto de estímulos emocionales y no es reproducible por otros mecanismos. La enfermedad suele ser leve y de corta duración.

Urticaria adrenérgica. La erupción cutánea está desencadenada por la liberación excesiva de catecolaminas después de un estrés psicológico o de la ingesta de xantinas en diversos alimentos -café o chocolate. Sin embargo, en la nueva clasificación de urticaria y angioedema, esta forma clínica y etiológica ha sido eliminada.

Urticaria y angioedema de posible etiología psicogénica

Se incluyen en esta categoría los enfermos con urticaria o angioedema desencadenados por estrés emocional.

Síndromes de urticaria física. Existen algunas formas de SU potencialmente psicogénicas, en las cuales se identifica un estímulo físico constante. En este grupo se incluye la urticaria a agentes físicos (frío, presión y luz solar) con un componente psicogénico importante (25% de todos los casos de urticaria por frío).

Urticaria/angioedema espontáneos con evolución crónica. El autor considera que en la urticaria crónica existe un circuito de retroalimentación positiva somato-psico-somático en relación con la desesperación del enfermo por los continuos fracasos terapéuticos. También es posible que participe la liberación constante de sustancias vasoactivas (acetilcolina y neuroquininas) en la piel, desencadenada por estímulos corticales y subcorticales; el fenómeno podría explicar nuevos episodios de urticaria o angioedema. Recientemente, el experto y su grupo encontraron que el 32.6% de los enfermos con urticaria crónica espontánea también presentaba exacerbaciones cutáneas o angioedema luego del estrés psíquico.

Urticaria aguda espontánea recidivante (inclusive las formas psicogénicas). Habitualmente se acepta que en el inicio de la urticaria y del angioedema participan múltiples factores a lo largo del tiempo. En todas las situaciones el enfermo refiere una posible relación causal entre el SU y el estrés psicológico.

En otras circunstancias, el paciente no refiere esta asociación; sin embargo, el análisis exhaustivo suele revelar una situación psicotraumática en las personas con ciertos rasgos de personalidad, por ejemplo, ansiedad y trastornos neuróticos. La retroalimentación psicosomática y los mecanismos reflejos condicionados participarían en esta situación. También se constata una relación cronológica entre el síndrome neurótico, la urticaria y el angioedema. La naturaleza crónica de la enfermedad exacerba la participación de los factores psicológicos.

Características del agente etiológico

Aspectos epidemiológicos

El estrés agudo y las situaciones de vida extremadamente adversas suelen ocasionar episodios importantes de urticaria o angioedema que suelen remitir rápidamente, por lo general en forma espontánea. La dilatación de los capilares y de las arteriolas de la piel en el contexto de una entrevista estresante avalaría esta teoría.

El estrés crónico es más nocivo; en este caso, el factor psicogénico tiene una participación más fuerte y persistente en la etiología del SU; los factores cognitivo y afectivo tendrían que ver en esta asociación. Los «eventos adversos» de vida a menudo preceden a la urticaria y al angioedema.

Características psicológicas de los pacientes con urticaria/angioedema

Los agentes psicológicos involucrados en estos casos participan en los enfermos con ciertos rasgos de personalidad: con niveles elevados de ansiedad, depresión, paranoia, trastorno obsesivo y agresión, entre otros. Diversos estudios realizados por el autor y su grupo revelaron una elevada vulnerabilidad a la angustia emocional en el 32% de los enfermos con urticaria y angioedema, desencadenada por factores psicogénicos.

Mecanismos psico-neuro-fisiológicos de la participación de la angustia; un abordaje breve

Los mecanismos involucrados en la microcirculación de la piel y en la desgranulación de las células cebadas (centrales en la urticaria y el angioedema) son esenciales para comprender la intervención de los factores psicobiológicos. En un modelo murino de angustia por inmovilización se comprobó la intervención del factor liberador de la corticotrofina, de la neurotensina y de la sustancia P como desencadenantes de la desgranulación de las células cebadas. Otro grupo también demostró anormalidades en la permeabilidad cutánea que se evitaron con el uso de tranquilizantes.

En términos biomoleculares, la estresina, la interleuquina 1 beta y los niveles bajos de cortisol durante los períodos prolongados de estrés serían particularmente importantes en la microcirculación de la células cebadas y en otros factores fisiomorfológicos involucrados en la patogenia del SU.

En este sentido, la ansiedad y la depresión podrían modificar los niveles de acetilcolina, de neuropéptidos y de cortisol; estos cambios, a su vez, serían responsables de la desgranulación de las células cebadas.

Conclusión

Los desencadenantes psicológicos tendrían una participación importante en el SU, especialmente en los pacientes con urticaria crónica o angioedema crónico. El abordaje multidisciplinario sería de gran ayuda en estos casos.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Dermatología - Psiquiatría