Laboratorios Bagó > Bibliografías > Suplementos de Aceite de Pescado y Riesgo de Taquicardia Ventricular y Fibrilación Ventricular en Pacientes con Desfibriladores Implantables

Cuando se observó que los esquimales de Groenlandia -que consumen una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA [polyunsaturated fats]) con elevado contenido en ácidos omega-3 provenientes del pescado y los mamíferos marinos- tienen una muy baja frecuencia de muerte de causa cardíaca, se sugirió que este tipo de alimentación podría tener efectos antiarrítmicos. Cuatro estudios clínicos aleatorizados mostraron que los cambios nutricionales o los suplementos con PUFA omega-3 se asocian con menor riesgo de muerte súbita aunque sin cambios en el riesgo de infarto de miocardio. En esta oportunidad, los expertos analizan si el aporte de PUFA omega-3 acompaña las propiedades antiarrítmicas. Para ello realizan un estudio prospectivo, a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en el cual los participantes -con un episodio reciente de arritmia ventricular sostenida- reciben suplementos de aceite de pescado.

Métodos

Se incluyeron enfermos de 6 centros médicos de los EE.UU. sometidos a la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (ICD [implantable cardioverter defibrillator]) por un episodio de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) sostenida documentadas en forma electrocardiográfica, no atribuibles a infarto agudo de miocardio o a otra causa reversible. También se incluyeron pacientes con ICD previo y con episodios de tales arritmias en los 3 meses anteriores. Se excluyeron sujetos tratados con antiarrítmicos clase I o III; aquellos con una ingesta muy rica en pescados diversos y los que habían recibido suplementos de aceite de pescado en el último mes.

Los participantes fueron asignados a una dosis total de 1.8 g/día de aceite de pescado con 42% de ácido eicosapentaenoico (EPA) y 30% de ácido docosahexaenoico (DHA) o placebo (aceite de oliva: 73% de ácido oleico; 12% de ácido palmítico y 0% de EPA/DHA). Todos los aceites fueros provistos en forma de etil ésteres de ácidos grasos. La dosis se basó en estudios anteriores que demostraron que la misma podría incrementar entre un 6% y 10% el porcentaje de EPA y DHA en membrana de glóbulos rojos. En estudios de casos y controles se observó que los niveles en este espectro se asocian con un riesgo bajo de muerte súbita. Todos los pacientes recibieron la recomendación de no efectuar cambios en términos de la ingesta habitual de pescado y de seguir la dieta sugerida por la American Heart Association. El control de los participantes continuó durante 2 años. La programación del desfibrilador se dejó a criterio del cardiólogo a cargo del enfermo. Para el estudio actual se tuvieron en cuenta los episodios de TV y FV que motivaron terapia con ICD. Un subgrupo de 49 enfermos fue sometido a estudio electrofisiológico. El punto primario de análisis fue el tiempo que transcurrió hasta el primer episodio de TV o FV que motivó ICD. Los puntos secundarios de valoración, determinados en forma previa, se evaluaron según las características de los enfermos (antecedente de patología coronaria, fracción de eyección) e incluyeron el número de días hasta los episodios recurrentes de TV o FV, el tiempo hasta la indicación de medicación antiarrítmica y el cambio en el umbral de desfibrilación.

Resultados

Los pacientes se incorporaron entre 1999 y 2003 y la duración promedio del seguimiento fue de 718 días. Las características demográficas basales resultaron semejantes en los pacientes de ambos grupos y no se registraron diferencias sustanciales en la incidencia de eventos adversos graves en los enfermos asignados a aceite de pescado o placebo, con excepción de una mayor frecuencia posible de episodios neurológicos entre los sujetos del grupo control. Un total de 17 enfermos del grupo activo versus 26 del grupo placebo interrumpieron en forma prematura la investigación por efectos adversos o por patologías graves no relacionadas con el estudio.

Al inicio no se constataron diferencias entre la concentración plasmática o en la membrana de glóbulos rojos de ácidos grasos omega-3 (DHA más EPA) expresada como porcentaje del total de ácidos grasos, entre los sujetos de ambos grupos. Al mes, el nivel de ácidos grasos se elevó de 1.9% a 4.4% en sujetos asignados a aceite de pescado, sin cambios posteriores. Respecto de los eritrocitos, el incremento fue de 4.7% a 6.8% al mes; el aumento persistió hasta los 3 meses, sin cambios luego de ese momento. Por otro lado, no se produjeron cambios en la concentración de ácidos grasos omega-3 en plasma o glóbulos rojos, en ningún momento de evaluación, en los sujetos asignados a placebo. Además, no se observaron diferencias a lo largo del tiempo, o entre los grupos, en la concentración de los 2 componentes primarios del placebo -ácido oleico o ácido palmítico- en sangre o en glóbulos rojos.

A los 6, 12 y 24 meses posteriores a la aleatorización, el 46%, 51% y 65% de los enfermos del grupo activo, versus el 36%, 41% y 59% del grupo placebo, respectivamente, recibieron terapia con ICD. En el subgrupo de pacientes con TV al inicio, los asignados a aceite de pescado tuvieron una incidencia de arritmia tratada con ICD a los 6, 12 y 24 meses del 61%, 66% y 79% en comparación con 37%, 43% y 65% en el grupo placebo (p = 0.007).

Independientemente de la fracción de eyección, el grupo asignado a aceite de pescado tendió a presentar un tiempo menor hasta la aparición del primer episodio de terapia con ICD por TV o FV, en comparación con los sujetos del grupo placebo. El análisis post hoc reveló una tendencia a mayor riesgo de TV -pero no de FV- en pacientes asignados a aceite de pescado. En el análisis de variables múltiples, una fracción de eyección de menos de 40% (hazard ratio -HR- de 1.7) y la presencia de TV como parámetro de inclusión (HR de 2.0) fueron factores predictivos independientes del tiempo hasta la terapia con ICD por TV o FV. Cuando en el modelo se incorporó la asignación al tratamiento, el grupo que recibió aceite de pescado tuvo un HR de 1.4. Se observó un incremento sustancial en la incidencia de días con episodios de terapia con ICD por TV o FV en pacientes que recibieron aceite de pescado (3.5 días en comparación con 2.2 días). No se registró una asociación significativa entre los niveles de PUFA omega-3 y el momento del primer episodio de TV o FV. A los 6, 12 y 24 meses de estudio se inició el tratamiento con antiarrítmicos clase I o III en el 12%, 22% o 29% de los enfermos tratados con aceite de pescado; mientras que esto ocurrió en el 13%, 15% y 25% de los sujetos del grupo placebo. No se observaron diferencias en los resultados de los estudios electrofisiológicos entre los participantes de ambos grupos.

Discusión

En este estudio se comprobó que el aporte de suplementos de aceite de pescado en pacientes con ICD y con antecedente de FV o TV no evitó la aparición de nuevos episodios sino que se registró una tendencia a mayor frecuencia de eventos arrítmicos de este tipo en relación con dicho aporte, fenómeno que sugiere que el aceite de pescado podría tener un efecto proarritmógeno en algunos pacientes. El resultado fue inesperado, ya que se había observado que los PUFA omega-3 reducen la mortalidad cardiovascular, quizá, por un mecanismo antiarrítmico. Por su parte, los estudios en animales mostraron que la alimentación rica en PUFA omega-3 se asocia con el descenso sustancial de la frecuencia de FV durante la isquemia aguda en comparación con animales del grupo control. También existen indicios de que estos ácidos grasos ejercen acción antiarrítmica en el hombre. Sin embargo y a pesar de los resultados alentadores de investigaciones múltiples, este estudio no es el primero en sugerir un efecto proarrítmico potencial del aceite de pescado. Debe destacarse el probable efecto beneficioso del placebo que se utilizó en la investigación actual (aceite de oliva), que podría ejercer una acción antiarrítmica. Sin embargo, este fenómeno no parece posible dado que estudios diversos en animales demostraron que el aceite de oliva no tiene propiedades antiarrítmicas.

Aunque los resultados del trabajo actual no parecen indicar que el aceite de pescado sea antiarrítmico fuera del contexto de la isquemia de miocardio, los autores no descartan sus beneficios en pacientes con esta patología.