Suspender el Tratamiento Benzodiazepínico Crónico en los Pacientes Ancianos Puede Mejorar su Calidad de Vida

• AUTOR : Lader M, Tylee A, Donoghue J
• TITULO ORIGINAL : Withdrawing Benzodiazepines in Primary Care
• CITA : CNS Drugs 23(1):19-34, 2009
• MICRO : Según un estudio reciente, el hecho de interrumpir el uso crónico de benzodiazepinas puede mejorar la calidad de vida, la función cognitiva, el ánimo y el sueño de los pacientes ancianos.

 

Introducción

El uso adecuado de los ansiolíticos benzodiazepínicos ha sido un tema de debate en la sociedad médica desde hace tiempo. Estos fármacos fueron introducidos en la década del 50 y su uso creció rápidamente hasta lograr ser uno de los medicamentos más recetados en la historia de la medicina. A fines de los años 70, la eficacia y seguridad a largo plazo de estas sustancias todavía eran desconocidas, por lo que las autoridades sanitarias empezaron a cuestionar su uso indiscriminado. En 1980, el Committee on the Review of Medicines del Reino Unido recomendó limitar el uso de estos medicamentos a 3 meses. Unos años después, el Royal College of Psychiatrists sugirió que estas sustancias no deberían ser utilizadas durante más de un mes. Sin embargo, estas recomendaciones no fueron aceptadas en forma universal y muchos profesionales no restringieron el uso de estos medicamentos. Como consecuencia, la población de pacientes que utilizan benzodiazepinas en forma crónica progresivamente se incrementó. En la actualidad, estas sustancias han sido relacionadas con múltiples efectos adversos, entre los que se incluyen somnolencia diurna, accidentes, deterioro cognitivo e insomnio, especialmente en los ancianos. Además, al intentar reducir la dosis o interrumpir el tratamiento, muchos pacientes sufren un síndrome de abstinencia. Éste puede generar síntomas graves que obligan a los pacientes a depender de estos ansiolíticos en forma permanente. Estos hechos, sumados a la elaboración de nuevos fármacos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, han motivado la reevaluación del uso de estos medicamentos. No obstante, la suspensión de las benzodiazepinas no resulta ser una tarea fácil y los profesionales que trabajan en el ámbito de la atención primaria se encuentran sin normas establecidas al respecto. Por esta razón, los autores revisaron distintas estrategias elaboradas para interrumpir el uso de estos fármacos en pacientes tratados con ellos en forma crónica.

Las estrategias para interrumpir el uso de benzodiazepinas

Medidas simples, farmacológicas y psicológicas

Las medidas simples para reducir el uso de benzodiazepinas comprenden el consejo médico, la provisión de folletos informativos y la auditoria farmacológica. Según los investigadores, estas medidas han reducido el uso crónico de estos ansiolíticos en forma significativa. En un estudio, el consejo del médico tratante en combinación con la provisión de un folleto de autoayuda aumentó la proporción de pacientes que redujo el uso de estos medicamentos (18% contra el 5% en el grupo control). Además, se concluyó que esta intervención no provocó un mayor estrés psicológico ni un incremento en el número de consultas médicas. Otro estudio reveló que una nota del médico que propone primero reducir gradualmente la dosis de ansiolíticos y luego suspenderlos logró reducir el consumo de estos fármacos en aproximadamente un 66%.

Dos países que han intentado implementar estas medidas a gran escala son Australia y Dinamarca. Las autoridades sanitarias australianas diseñaron un programa multidisciplinario con el objetivo de reducir el uso de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio en una población rural de 20 000 habitantes. Este programa incluyó la provisión de normas terapéuticas, folletos para los pacientes, campañas en los medios de comunicación y el entrenamiento de los profesionales sanitarios. A los 2 años, este programa logró reducir el consumo de benzodiazepinas en un 19%, mientras que a nivel nacional, el uso de estos ansiolíticos durante el mismo período sólo cayó un 6.0%. Por otro lado, en Dinamarca, las autoridades sanitarias introdujeron nuevas medidas reglamentarias para controlar el uso de las benzodiazepinas y la zopiclona. Estas regulaciones limitaron el tiempo de tratamiento a un mes y obligaron a los pacientes a realizar una nueva consulta médica si deseaban continuar con el tratamiento al final de este período. Al cabo de 15 meses, se redujo el uso de zopiclona y benzodiazepinas en aproximadamente un 50%. Quizás, lo más interesante es que durante los primeros 3 meses del programa sólo se registró un aumento mínimo en el número de consultas médicas, el cual cayó en los meses subsiguientes. Además, este plan no incrementó el número de consultas psiquiátricas ni internaciones hospitalarias y no se observó ningún efecto adverso grave.

Las intervenciones farmacológicas para interrumpir el tratamiento benzodiazepínico incluyen regímenes que gradualmente reducen la dosis, reemplazan un ansiolítico por otro o utilizan medicamentos adyuvantes o flumazenil para reducir los síntomas de abstinencia. Con respecto a estas medidas, los expertos señalan que una revisión sistemática de la base de datos Cochrane realizada en 2006 concluyó que los regímenes que reducen la dosis en forma gradual presentan una mayor tasa de adhesión que aquellos que lo hacen en forma súbita. Por otro lado, esta revisión no halló una relación entre la gravedad de los síntomas de abstinencia y la vida media de los ansiolíticos utilizados. Por lo tanto, los regímenes que sustituyen una benzodiazepina de vida media corta por otra de mayor vida media no parecen reducir los efectos adversos relacionados con la abstinencia. Por último, en general el uso de medicamentos adyuvantes como el propranolol, la dotiepina y la buspirona tampoco fueron muy útiles. Consideran importante mencionar que el único medicamento que redujo la gravedad de los síntomas de abstinencia fue la carbamazepina. El flumazenil ha sido considerado clásicamente como un antagonista benzodiazepínico «puro». Sin embargo, estudios recientes sugieren que esta sustancia es un agonista/antagonista y que la actividad de agonista o antagonista depende de la dosis empleada. Sobre esta base, algunos investigadores han confirmado que en ciertas situaciones, el flumazenil puede reducir los síntomas de abstinencia. No obstante, debido a que también puede provocar crisis de angustia en pacientes con este trastorno y potenciar los síntomas de abstinencia en algunos casos de uso prolongado de benzodiazepinas, no se recomienda su uso en forma generalizada.

Las intervenciones psicológicas para suspender el uso crónico de benzodiazepinas incluyen la terapia cognitiva conductual y la orientación profesional (counselling). Estas medidas tienen tres objetivos principales: 1) aliviar tanto los síntomas de abstinencia como los de la enfermedad de base que provocó la utilización de estos medicamentos (la ansiedad o el insomnio); 2) mantener la abstinencia a lo largo del tiempo, o sea, proporcionar estrategias para evitar la recaída; y 3) tratar cualquier enfermedad subyacente. Los autores afirman que se debe hacer hincapié en educar a los pacientes acerca de los síntomas de abstinencia, proporcionarles un régimen para reducir su dosis en forma gradual y alternativas para tratar los problemas a medida que aparecen. Sin embargo, indican que actualmente no está dilucidada la eficacia de estas medidas. Los datos disponibles sugieren que las medidas psicológicas parecen ser más útiles cuando están dirigidas a los trastornos psiquiátricos subyacentes, más que a los síntomas de abstinencia en sí.

Las consecuencias de suspender el tratamiento benzodiazepínico crónico

Según un estudio reciente, el hecho de interrumpir el uso crónico de benzodiazepinas puede mejorar la calidad de vida, la función cognitiva, el ánimo y el sueño de los pacientes ancianos. En ese estudio los pacientes fueron divididos en 3 grupos. En el grupo 1, la dosis se redujo en forma gradual desde la primera semana. En el grupo 2, los pacientes recibieron su dosis habitual hasta la semana 12 y luego se redujo en forma gradual también. En el grupo 3, se mantuvo el tratamiento benzodiazepínico (control). Todos los pacientes fueron evaluados a las semanas 0, 12 y 24, mientras que sólo la mitad de ellos lo fueron a la semana 52. El 80% de los pacientes de los grupos 1 y 2 lograron suspender el tratamiento benzodiazepínico a los 6 meses. Cabe mencionar que a las semanas 24 y 52, estos pacientes presentaron varias ventajas cognitivas y psicomotoras comparados con aquellos del grupo 3. Por otro lado, en cuanto a los síntomas de abstinencia o trastornos del sueño, estos pacientes no exhibieron diferencias significativas comparadas con el grupo control. Estos resultados indican que, al menos en algunos ancianos, la interrupción de estos ansiolíticos puede mejorar su función cognitiva sin representar un aumento de los síntomas de abstinencia. Por otro lado, también sugieren que el tratamiento benzodiazepínico a largo plazo no es útil para conciliar el sueño.

Recomendaciones finales

Según los investigadores, existen 10 pautas generales que los médicos encargados de la atención primaria deben tener presentes a la hora de asistir a pacientes medicados con benzodiazepinas en forma crónica; éstas son:1) se debe enseñar a cada paciente estrategias para aliviar los síntomas de ansiedad e insomnio; 2) los amigos y familiares pueden colaborar con los pacientes en reducir sus niveles de ansiedad al apoyarlos y alentarlos; 3) los médicos deben revisar sistemáticamente los registros de todos los medicamentos recetados a sus pacientes en búsqueda de benzodiazepinas. Todo paciente que recibe estos ansiolíticos en forma crónica debe ser reevaluado para determinar si aún requieren ese tratamiento;4) se deben enviar cartas a los pacientes para sugerirles reducir paulatinamente su dosis de ansiolíticos hasta lograr la interrupción; 5) derivar a los pacientes a grupos de apoyo; 6) derivar a los pacientes a centros de rehabilitación de adicciones sólo si el personal de éstos tiene experiencia en la dependencia benzodiazepínica o si el individuo tiene un problema de adicción;7) mostrarse de acuerdo con el hecho de que la abstinencia benzodiazepínica puede ser muy estresante; 8) aconsejar a los pacientes para que incorporen cambios en sus estilos de vida a fin de reducir sus niveles de ansiedad; 9) sugerirles a los pacientes que eviten el alcohol; y 10) instruirlos para que no ingieran estimulantes con cafeína o teobromina, ya que estas sustancias pueden aumentar sus síntomas de ansiedad, pánico e insomnio.

Aparte de estas 10 recomendaciones generales, los investigadores advierten que cuando se intenta suspender un tratamiento benzodiazepínico crónico, éste siempre se debe hacer en forma gradual ya que de lo contrario, es posible provocar una crisis epiléptica o de psicosis paranoide. Sin embargo, destacan que esta acción podría estar justificada si estos medicamentos producen un efecto adverso grave. Aunque no se ha establecido un programa de interrupción del tratamiento único, en la mayoría de los casos, los investigadores recomiendan reducir la dosis de benzodiazepinas en aproximadamente un 25% cada 2 semanas hasta lograr la suspensión total dentro de las 8 a 12 semanas. El objetivo es lograr la interrupción del tratamiento en menos de 6 meses.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría