Tapentadol, un Analgésico Novedoso

• TITULO : Tapentadol, un Analgésico Novedoso
• AUTOR : Vadivelu N, Huang Y, Sinatra R y colaboradores
• ITULO ORIGINAL : Patient Considerations in the Use of Tapentadol for Moderate to Severe Pain
• CITA : Drug, Healthcare and Patient Safety 5: 151-159, May 2013
• MICRO : El tapentadol es un novedoso analgésico opioide potencialmente útil para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Su mecanismo de acción inhibe tanto las vías nociceptivas ascendentes como las descendentes. Este fármaco presenta una farmacocinética ventajosa y un perfil de tolerabilidad superior, en algunos aspectos, a los de otros opioides.

Introducción

El dolor, ya sea agudo o crónico, constituye uno de los principales problemas de salud de la población estadounidense y causa una enorme proporción de prestaciones, así como una importante carga en relación con los costos. La deficiencia en su control puede traer aparejados diversos resultados negativos para los pacientes. El dolor es una de las principales complicaciones del período posoperatorio inmediato, con una incidencia de más del 80%. Uno de los principales factores asociados con el mal control del dolor es el uso excesivo de agonistas opioides potentes, con los efectos adversos concomitantes. Entre estos últimos se destacan las náuseas, los vómitos, el deterioro cognitivo, la dependencia y la depresión respiratoria. En este contexto, las novedades en la farmacología de la familia de los opioides han sido escasas en los últimos años, más allá de algunas reformulaciones y combinaciones con antiinflamatorios no esteroides.

El tapentadol es un novedoso analgésico que presenta 2 mecanismos de acción distintivos opioides y no opioides en una única molécula. Así, representa el inicio de una nueva familia de analgésicos de acción dual a nivel central.

El presente trabajo repasa la farmacología del tapentadol, su farmacodinamia, su farmacocinética y distintas particularidades vinculadas con su uso clínico.

Farmacodinamia

El tapentadol es un analgésico de acción central con escasa afinidad por los receptores mu de opioides (RMO), con una afinidad por dichos receptores 18 veces menor que la de la morfina. Sin embargo, es un potente analgésico, con una relación de equivalencia analgésica de 2.5: 1 con respecto a la morfina. El mecanismo de acción responsable de este fenómeno es la inhibición rápida de la recaptación de noradrenalina (NA), por la cual el tapentadol ejerce un efecto supresor del dolor a nivel de la médula espinal y el cerebro. En modelos con animales, la naloxona, un antagonista opioide, inhibió parcialmente la acción analgésica del tapentadol; por otro lado, el efecto del fármaco desapareció completamente con la administración adicional de yohimbina, un bloqueante alfa-2 adrenérgico.

La acción analgésica del tapentadol puede explicarse a nivel de 2 sistemas que controlan la percepción del dolor. Por un lado, el sistema ascendente, de carácter excitatorio, disminuye su actividad por el efecto agonista del fármaco sobre los RMO. Por otra parte, la vía descendente, que libera NA para inhibir a la ascendente, ve aumentada la concentración de dicho neurotransmisor en la biofase debido al efecto inhibidor de su recaptación.

Farmacocinética

Muchos opioides tienen características farmacocinéticas que pueden no ser ventajosas en situaciones clínicas. Por ejemplo, la morfina sufre transformaciones a nivel hepático que culminan con la presencia de metabolitos cientos de veces más potentes que el compuesto original, lo que puede traer aparejado un agravamiento de la depresión respiratoria en pacientes con insuficiencia renal. Por otro lado, el tramadol ingresa en el organismo como una prodroga, que debe ser transformada en el metabolito activo por reacciones microsomales, fuente de numerosas interacciones medicamentosas. El tapentadol, por su parte, es metabolizado en el hígado a varios compuestos totalmente inactivos, lo que lo convierte en un fármaco más predecible que otros opioides.

Tapentadol en el dolor agudo

El tapentadol, en su forma farmacéutica de liberación inmediata (LI), presenta información a favor de su uso en pacientes con dolor agudo. Particularmente, existe un ensayo clínico en fase II y dos en fase III que dan cuenta de su eficacia. Estos trabajos son estudios grandes, aleatorizados, multicéntricos, a doble ciego y controlados con placebo. En todos ellos, el tapentadol demostró ser superior al placebo en el control del dolor agudo; además, 2 de estos ensayos compararon el tapentadol con otros opioides como la oxicodona, con resultados comparables o aun superiores en favor del primero.

Costos de uso del tapentadol LI

En los Estados Unidos, el tapentadol es un fármaco novedoso y, por ende, más caro que otros opioides como la oxicodona y la morfina. Puede que la disminución de la necesidad de tratar las náuseas y los vómitos amortice el elevado costo del tapentadol, pero no se cuenta con información clara al respecto; en este contexto, los antecedentes de los pacientes pueden ser tenidos en cuenta a la hora de tomar una decisión terapéutica.

Dosificación del tapentadol LI

La dosis inicial de tapentadol para pacientes que no hayan recibido opioides debe ser de 50 a 75 mg/día. Para los individuos con tolerancia a opioides, se proponen dosis de 100 mg. En el primer día, los pacientes pueden recibir hasta 700 mg de tapentadol. En días posteriores, el límite cae a 600 mg.

Tapentadol de liberación prolongada

El dolor crónico es un desafío para los clínicos de la actualidad. En el contexto de un dolor neuropático o de causas no malignas, los opioides pueden acarrear demasiados efectos adversos, mientras que los analgésicos de otras familias pueden no ser lo suficientemente potentes para el control de los síntomas. El mecanismo de acción dual del tapentadol hace pensar que el fármaco puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor crónico; además, ha sido lanzada una formulación de liberación prolongada (LP).

Indicaciones del tapentadol LP

El tapentadol LP ha demostrado ser superior al placebo para el tratamiento del dolor crónico somático. La información a favor de esta indicación proviene de 2 ensayos clínicos que incluyeron pacientes con artrosis de rodilla y dolor lumbar. En este contexto, el fármaco ha demostrado una eficacia comparable a la de la oxicodona, en dosis de 200 a 500 mg/día y 40 a 100 mg/día, respectivamente.

Otro contexto en el que el tapentadol LP presenta datos a favor de su uso es el tratamiento de la neuropatía diabética periférica crónica (NDPC). En un ensayo aleatorizado, a doble ciego y en fase III, el tapentadol fue superior al placebo para el control del dolor en individuos con NDPC dolorosa. Otro ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego, con fase de iniciación abierta, arrojó resultados congruentes con el primer trabajo. Por ello, el tapentadol está aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de esta dolencia.

Por último, si bien no es una indicación formal, es interesante explorar la posibilidad de utilizar tapentadol LP en pacientes que no presenten buena tolerancia a los opioides tradicionales. Uno de los principales grupos de individuos que pueden beneficiarse de este concepto son los pacientes con cáncer. Esta población generalmente recibe diversos fármacos asociados con efectos adversos gastrointestinales, y presenta alta incidencia de dolor neuropático. Asimismo, el tratamiento correcto del dolor puede aumentar la productividad de una población económicamente activa que padece dolor crónico, y los efectos adversos de los opioides tradicionales pueden ir en desmedro de esta tendencia.

Dosificación del tapentadol LP

El tapentadol LP fue creado para utilizarse cada 12 horas. La dosis inicial debe ser de 50 mg cada 12 horas, con un máximo de 500 mg/día. El pasaje de tapentadol LI a la forma LP es extremadamente simple: el paciente debe recibir la mitad de su requerimiento en forma LP cada 12 horas.

Contraindicaciones del tapentadol

Como todos los opioides, el tapentadol está contraindicado en pacientes con depresión respiratoria o asma en ambientes sin monitorización ni equipamiento de resucitación. Particularmente, este fármaco no debe utilizarse en individuos con íleo paralítico ni en personas que hayan recibido inhibidores de las monoaminooxidasas en los últimos 14 días, para evitar los efectos aditivos de la NA. Los profesionales deben tener precaución al prescribir tapentadol por la posible, aunque infrecuente, aparición de síndrome serotoninérgico. Asimismo, el fármaco no se recomienda para su uso en pacientes con insuficiencia hepática ni renal.

Tolerabilidad y seguridad del tapentadol

El tapentadol presenta un perfil de eventos adversos más favorable que el de otros opioides. El efecto adverso más frecuente son las náuseas, seguidas del mareo, los vómitos y la somnolencia. Cabe destacar que este fármaco presenta una mayor tolerabilidad gastrointestinal que otros opioides como la oxicodona, hecho demostrado en ensayos aleatorizados.

Por otro lado, es importante aclarar que el tapentadol genera menos síntomas de abstinencia que la oxicodona, probablemente debido a la menor afinidad por los RMO. Asimismo, no existen informes de prolongación del intervalo QT en pacientes que recibieron tapentadol.

Conclusión

El tapentadol es un novedoso analgésico opioide potencialmente útil para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Su mecanismo de acción inhibe tanto las vías nociceptivas ascendentes como las descendentes. Este fármaco presenta una farmacocinética ventajosa y un perfil de tolerabilidad superior, en algunos aspectos, a los de otros opioides.

Especialidad: Farmacología