Tasas de Abandono y Reinicio del Tratamiento con Estatinas

• TITULO : Tasas de Abandono y Reinicio del Tratamiento con Estatinas
• AUTOR Vinogradova Y, Coupland C, Brindle P, Hippisley-Cox J
• TITULO ORIGINAL : Discontinuation and Restarting in Patients on Statin Treatment: Prospective Open Cohort Study Using a Primary Care Databases
• CITA : BMJ 353(3305), Jun 2016
• MICRO : Más de 40% de los pacientes que reciben estatinas las abandonan y el 70% de ellos reinician su uso. Se analizaron factores asociados, tanto en prevención primaria como secundaria.

Introducción y objetivos

En la actualidad se incrementó la proporción de individuos que reciben estatinas, tanto en la prevención primaria como en la secundaria, de la mano del descenso del umbral para su prescripción en la prevención primaria (de 20% a 10% de riesgo a 10 años). De manera concomitante, la relación entre los riesgos y beneficios se encuentra bajo constante evaluación, principalmente en las poblaciones de menor riesgo. Si bien los estudios observacionales evaluaron tasas de uso y abandono, no se ha dilucidado qué factores se asocian con el abandono de las estatinas.

El objetivo de este estudio fue evaluar los factores vinculados con el abandono y el reinicio del tratamiento con estatinas, sobre una base de datos de atención primaria del Reino Unido.

Pacientes y métodos

En el mes de octubre de 2014 se obtuvo información de la base de datos de la práctica general del Reino Unido (664 centros), acerca de una cohorte abierta de individuos de entre 25 y 84 años de edad, con información relevada desde el año 2002. Se excluyeron a los pacientes que recibieron sólo una prescripción de estatinas durante el tiempo de evaluación o que las hubiesen recibido en los 12 meses previo al ingreso a la investigación. Los sujetos sin enfermedades cardiovasculares al ingreso al registro fueron considerados cohorte de prevención primaria, mientras que los pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular previa o al momento del ingreso a la base de datos fueron considerados cohorte de prevención secundaria.

Se consideró abandono cuando se detectó una brecha de 90 días continuos sin prescripción de estatinas, y se consideró reinicio al momento de la prescripción nuevamente de estatinas en los pacientes que las habían abandonado.

Las estatinas utilizadas en el Reino Unido con sus respectivas dosis para reducir un 30% los valores de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fueron: simvastatina 20 mg, atorvastatina 10 mg, fluvastatina 80 mg, rosuvastatina 5 mg y pravastatina 40 mg. A esas dosis se las consideró una unidad de estatina; posteriormente se categorizó a estas dosis como menos de 1 unidad de potencia, 1 unidad, 2 unidades y 3 o más unidades. Se evaluó el tiempo de exposición acumulado desde la primera prescripción hasta la última.

Se evaluaron variables demográficas, clínicas, enfermedades crónicas concomitantes, características genéticas y la medicación concomitante. El riesgo cardiovascular a 10 años en la cohorte de prevención primaria fue evaluado mediante el puntaje de riesgo QRISK2-2014. Los autores consideraron a los pacientes como consumidores a largo plazo si recibieron, durante más de un año en forma continua, estatinas. Los análisis estadísticos se realizaron en forma separada para las cohortes de prevención primaria y secundaria. Se realizaron análisis de regresión logística multivariada, con imputación de datos ante la información faltante. Sobre los datos de los pacientes que abandonaron las estatinas se realizó un análisis similar para investigar a los individuos que habían reiniciado el tratamiento. Los autores realizaron 6 diferentes análisis de sensibilidad, seleccionando cohortes en función de los años de consumo de estatinas.

Resultados

Sobre la base de datos de 887 313 pacientes, se identificaron 570 337 considerados para el análisis principal relacionado con el abandono terapéutico, de los cuales 431 023 (76%) correspondían a la cohorte de prevención primaria y 139 314 (24%) a la cohorte de prevención secundaria.

En un seguimiento promedio de 137 semanas, la tasa de abandono de las estatinas fue del 47% en la cohorte de prevención primaria; de ellos, el 72% reinició el tratamiento. En la cohorte de prevención secundaria, el 41% de los pacientes abandonó el tratamiento y un 75% lo reinició.

Se destaca que el 3% de los pacientes de la cohorte de prevención primaria sufrió un evento cardiovascular, lo que interrumpió su análisis para este estudio, y el 96% de los supervivientes a dicho evento recibió estatinas.

Las tasas de abandono fueron 13 y 9.6 cada 100 personas/años de seguimiento en las cohortes de prevención primaria y secundaria, con un porcentaje de discontinuación del 27% y el 19% al año y del 45% y el 26% a dos años, respectivamente. La brecha entre el abandono y el reinicio fue, en promedio, de 36 semanas, y el porcentaje de reinicio fue del 55% y el 61% al año y del 66% y el 72% a dos años, en el mismo orden.

Las estatinas más prescriptas fueron la simvastatina y la atorvastatina, tanto en los individuos que abandonaban, los que reiniciaban o los que cambiaban de estatina.

En los pacientes de la cohorte de prevención secundaria, la rosuvastatina fue la más abandonada y, globalmente, los pacientes que recibían menos dosis interrumpían más el tratamiento.

Los pacientes que reiniciaron el tratamiento con estatinas fueron aquellos que recibían simvastatina y los que utilizaban dosis altas.

Los pacientes de prevención primaria abandonaron más el tratamiento que los de prevención secundaria, incluso ajustado al sexo (hazard ratio [HR]: 1.26, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.24 a 1.27). En el análisis multivariado se detectaron factores asociados con el abandono de las estatinas en ambas cohortes: la edad menor de 50 años o mayor de 75 años, el sexo femenino, la pertenencia a minorías étnicas, el índice de masa corporal bajo, el tabaquismo actual, la diabetes tipo 1, la enfermedad hepática crónica o pulmonar crónica, el índice de Castelli mayor de 5, la prescripción de otros fármacos concomitantes y la demencia. Además, en la cohorte de prevención secundaria se detectaron fibrilación auricular e hipercolesterolemia familiar como predictores de abandono.

Los autores encontraron ciertos factores que se asociaron con menor riesgo de abandono de las estatinas en ambas cohortes: el ex tabaquismo, la hipertensión arterial y el uso de anticoagulantes. Además, entre los sujetos de prevención primaria, la diabetes tipo 2, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca y la hipercolesterolemia familiar se vincularon con bajo riesgo de abandono, mientras que para la cohorte de prevención secundaria lo fue el uso concomitante de aspirina.

Las tasas de reinicio fueron de 44 y 55 cada 100 personas/ años en ambas cohortes. Los pacientes que abandonaron el uso de estatinas en la prevención primaria tenían menos probabilidad de reiniciarlas, en comparación con los de prevención secundaria (HR: 0.80, IC 95%: 0.79 a 0.81), ajustado por sexo.

Se asociaron con el reinicio en ambas cohortes: la pertenencia a las minorías étnicas, los tabaquistas y los diabéticos tipo 2. En la cohorte de prevención primaria se agregó la diabetes tipo 1, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares y la hipercolesterolemia familiar, mientras que en la cohorte de prevención secundaria fue la menor edad, los ex tabaquistas y el uso simultáneo de aspirina.

Los pacientes que menos probabilidades mostraron de reiniciar el tratamiento con estatinas en ambas cohortes fueron: del sexo femenino, de edad mayor de 75 años y aquellos con demencia, mientras que en la cohorte de prevención primaria fueron: los de edad menor que 40 años, los sujetos con cáncer, aquellos que utilizaban aspirina o anticoagulantes, los que tenían un índice de masa corporal relativamente bajo y los individuos con un índice de Castelli menor de 1.4.

Se clasificó a los pacientes como abandonadores reales (más probabilidad de abandono y menos de reinicio: mujeres, añosos, delgados, con enfermedad hepática y con polifarmacia), abandonadores reiniciadores (comparten la mayor probabilidad de abandono y de reinicio: minorías étnicas y tabaquistas actuales) y aquellos relativamente adherentes (los que menos discontinuaban y más probabilidades tenían de reiniciar: pacientes con hipertensión arterial o diabetes tipo 2 y aquellos que usaban de forma concomitante aspirina o anticoagulantes, lo que constituyó una población de alto riesgo).

Los autores hallaron que la tasa de abandono fue más alta durante el primer año (32 y 21 cada 100 personas/años) que luego de éste.

Como limitaciones se describe la falta de información acerca de los motivos de abandono, la tasa de actividad física y los cambios en el estilo de vida, así como en lo relacionado con la esfera psicológica. Por otro lado, los valores de corte de un mes y de 90 días fueron arbitrarios, y no se obtuvo información acerca de las características y actitudes de los médicos ante los abandonos y reinicios de los pacientes.

Conclusiones

A pesar que más de 40% de los individuos que reciben estatinas las abandonan en algún momento, más del 70% de ellos las reinician. Se identificaron diversos factores relacionados con el abandono y el reinicio. Según los autores, el problema del abandono del tratamiento con estatinas parece estar más relacionado con abandonos temporales y baja adhesión. También identificaron grupos con mayor probabilidad de abandonar y no reiniciar, como las mujeres, por lo que los médicos deberían realizar esfuerzos para incrementar el cumplimiento del tratamiento en estos pacientes.

Especialidad: Clínica Médica - Endocrinología