Tasas de Sobretratamiento de Fertilidad en Parejas con Buen Pronóstico de Concepción Natural en los Países Bajos

• TITULO : Tasas de Sobretratamiento de Fertilidad en Parejas con Buen Pronóstico de Concepción Natural en los Países Bajos
• AUTOR : Kersten F, Hermens R, Nelen W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Overtreatment in Couples With Unexplained Infertility
• CITA : Human Reproduction 30(1): 71-80, Ene 2015
• MICRO : Más de un tercio de las parejas con infertilidad inexplicada con buen pronóstico de concepción natural se expusieron a sobretratamiento. La mayor probabilidad de sobretratamiento se encontró en las parejas sin hijos, con una mayor edad de la mujer y una duración prolongada de la infertilidad.

El uso de las técnicas de reproducción asistida (TRA) aumentó en las últimas décadas, debido a su eficacia, seguridad y costo-beneficio; pero también se observa una sobreutilización. En efecto, muchas veces se indican los ciclos de TRA demasiado pronto en parejas con infertilidad inexplicada, en lugar de tomar una conducta expectante. Además, a pesar del uso creciente de TRA, no hubo un incremento en las tasas de embarazo y parto; pero sí de los costos que no en todos los lugares es posible afrontar. Una manera de minimizar los costos para la sociedad, sin un impacto negativo sobre las parejas con infertilidad, es evitar los tratamientos innecesarios, con la consiguiente reducción en los riesgos y complicaciones de las terapias invasivas que no se traducen en una mejora en la probabilidad de concepción o de acortar los tiempos hasta el embarazo. Para lograr una disminución de las TRA innecesarias, el primer paso es distinguir los casos de parejas que se beneficiarían con ellas de las que no, mediante el uso de modelos pronósticos. Uno de ellos es el modelo pronóstico de Hunault que permite calcular la probabilidad de un embarazo espontáneo en parejas sin una causa subyacente de infertilidad. Si se determina que la posibilidad de concepción natural dentro de 1 año es buena, del orden del 30% o más, las TRA no incrementarán esta probabilidad en comparación con la conducta expectante de 6 a 12 meses; mientras que sí habrá una reducción de los riesgos y los costos asociados con ellas. Las normas de fertilidad europeas recomiendan una conducta expectante por 6 a 12 meses en las parejas con infertilidad inexplicada, con una buena probabilidad de concepción natural, para evitar los tratamientos innecesarios. El objetivo de este estudio fue evaluar el sobretratamiento con TRA en las parejas con infertilidad inexplicada elegibles para conducta expectante.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de parejas con infertilidad inexplicada atendidas en 25 clínicas de los Países Bajos representativas de la atención en fertilidad en ese país entre marzo de 2011 y febrero de 2012. Se revisaron las historias clínicas y los cuestionarios realizados a los profesionales. Los criterios de elección para esta investigación fueron parejas con diagnóstico de infertilidad inexplicada y un buen pronóstico de concepción natural a 1 año, según el modelo de predicción de Hunault. A las parejas que reunieron los criterios de inclusión se las invitó a participar en este ensayo y brindar el consentimiento para el acceso a sus historias clínicas, juntamente con un cuestionario de 5 preguntas. Los criterios de exclusión se basaron en estas 5 preguntas referidas a la presencia o ausencia de ciclos regulares, la realización de tratamientos de ICSI u otros tratamientos desde 2011, la obstrucción de las trompas de Falopio y la edad de la mujer. A las personas que no respondieron se les envió un recordatorio luego de 3 a 4 semanas. Se investigó un posible sesgo de selección en 6 clínicas entre las personas que respondieron y las que no lo hicieron mediante entrevistas telefónicas semiestructuradas con las segundas, para determinar sus características. En los Países Bajos, el seguro médico obligatorio cubre todos los ciclos de inducción de la ovulación y de inseminación intrauterina y hasta un máximo de 3 ciclos de fertilización in vitro (FIV) y de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Se definió al sobretratamiento al comienzo demasiado pronto de un tratamiento de fertilidad (dentro de los 6 meses de finalizada la evaluación) en parejas con infertilidad inexplicada y un buen pronóstico de concepción natural en 1 año (más del 30%) según el modelo de predicción de Hunault. En este modelo pronóstico se tienen en cuenta 4 factores principales: la edad de la mujer en años, la duración de la infertilidad en años, el tipo de infertilidad (primaria o secundaria) y la calidad del semen (porcentaje de espermatozoides progresivos móviles). Hay 3 factores opcionales: la derivación (médicos generales, iniciativa propia, especialista), el factor cervical (prueba poscoital positiva o negativa) y patología tubaria unilateral (sí o no). El sobretratamiento es consecuencia de por lo menos 1 de 3 indicadores de calidad (ausencia del cálculo de pronóstico de una concepción natural al año; tratamiento inmediato de fertilidad o un período de conducta expectante inferior a 6 meses; recomendación correcta de una conducta expectante por más de 6 meses, pero que no fue cumplida por la pareja).

Los datos clínicos se obtuvieron de las historias clínicas y las características de los centros de fertilidad de cuestionarios enviados a un especialista en medicina reproductiva de cada clínica participante.

Se aplicaron análisis descriptivos para el sobretratamiento, las características de los pacientes y las clínicas de fertilidad. Para determinar las asociaciones entre el sobretratamiento y las características de los participantes y las clínicas de fertilidad se utilizaron análisis de regresión multivariados. La significación estadística se estableció en un valor de p < 0.05.

Resultados

De un total de 9 819 parejas infértiles invitadas para participar en la investigación, respondieron 4 283 (43%); pero se incluyeron en el presente análisis 544, luego de la aplicación de los criterios de exclusión. De las 1 403 parejas que no respondieron, se pudo contactar a 190 (66%) para la entrevista telefónica, a la que accedieron 142 (49%). Entre las parejas que no respondieron se encontraron diferencias significativas con respecto a las que sí lo hicieron en cuanto a la presencia con mayor frecuencia de ciclos menstruales irregulares y de tener un nivel socioeconómico inferior en las primeras.

La tasa total de sobretratamiento en las 25 clínicas de fertilidad fue del 36.4%, con una amplia gama de variación entre ellas (16% al 81%). Las parejas con sobretratamiento comenzaron un tratamiento de fertilidad luego de un promedio de 2.9 meses después de completadas las evaluaciones.

En cuanto al primer indicador de calidad, en el 34.2% de las parejas no se hizo un cálculo del pronóstico de fertilidad. Con respecto al segundo indicador de calidad, en el 42.3% de las parejas se recomendó una conducta incorrecta (tratamiento inmediato de fertilidad o conducta expectante por menos de 6 meses). Por último, en los casos en los que se hizo una recomendación correcta, el período de conducta expectante aconsejado no se siguió por el 16.2% de las parejas y, en promedio, se iniciaron las TRA 4.3 meses después de completadas las evaluaciones.

En el grupo de parejas con sobretratamiento, el 28% lograron un embarazo dentro de los 6 meses y el 42% en 1 año; mientras que las cifras respectivas en las parejas con conducta expectante fueron del 31% y del 41%. La mayoría de las parejas con sobretratamiento lograron un embarazo a partir de los tratamientos de fertilidad (90%); mientras que concibieron naturalmente sin sobretratamiento el 91%.

En el análisis multivariado, la mayor duración de la infertilidad (por año), el aumento en la edad de la mujer y la nuliparidad se asociaron significativamente con sobretratamiento. No se encontraron asociaciones entre el sobretratamiento y las características de las clínicas de fertilidad.

Discusión y conclusión

Los autores señalan que los resultados de su investigación demostraron que más de un tercio de las parejas con infertilidad inexplicada con buen pronóstico de concepción natural se expusieron a sobretratamiento. La mayor probabilidad de sobretratamiento se encontró en las parejas sin hijos, con una mayor edad de la mujer y una duración prolongada de la infertilidad. Estos hallazgos son congruentes con estudios previos de otros países. La elaboración de las normas clínicas no mejoró la adhesión a la conducta expectante y el sobretratamiento todavía es frecuente. Además, en un porcentaje elevado, el consejo adecuado de una conducta expectante de por lo menos 6 meses no es considerado como la mejor opción por la pareja que puede presionar al profesional para iniciar los tratamientos de fertilidad antes de lo necesario. Es importante superar las barreras para la implementación de la conducta expectante en las parejas con buen pronóstico de concepción natural, tanto las referidas a los médicos como a los pacientes.

Como fortalezas de la investigación se señala el tamaño de la muestra, la evaluación de indicadores de calidad y la inclusión de diversas clínicas de fertilidad. Como limitaciones se mencionan la baja tasa de respuesta, inferior a otros centros, que correspondió con más frecuencia a mujeres con anovulación y menor nivel socioeconómico. Dado que la anovulación fue uno de los criterios de exclusión, poco probablemente haya influido en los resultados y tampoco el nivel socioeconómico, ya que no mostró una asociación con el sobretratamiento.

En conclusión, en los Países Bajos, se observa sobretratamiento en aproximadamente un tercio de las parejas infértiles elegibles para conducta expectante, lo que resalta la necesidad de mejorar la adhesión a las normas existentes, específicamente en el cálculo del pronóstico de concepción natural, la recomendación de un período de conducta expectante y el cumplimiento de este período. Estas falencias son aún más notorias en las parejas sin hijos, con mayor edad materna y una duración más prolongada de la infertilidad, en las cuales es más probable el sobretratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología