Tendencia del Uso de la Terapia de Reemplazo Hormonal en las Mujeres Israelíes de 45 Años o Más

• AUTOR :Silverman B, Kokia E
• TITULO ORIGINAL :Use of Hormone Replacement Therapy, 1998-2007: Sustained Impact of the Women’s Health Initiative Findings
• CITA :Annals of Pharmacotherapy 43(2):251-258, Feb 2009
• Micro : Los cambios en las recomendaciones sobre la terapia de reemplazo hormonal demostraron un impacto rápido y sostenido sobre su utilización en una cohorte grande de mujeres israelíes de 45 años o más, con efectos sobre el tipo de preparado y la duración.

Introducción

El estudio Women’s Health Initiative (WHI), publicado en 2002, cuestionó la eficacia y seguridad a largo plazo de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos para la prevención de enfermedades crónicas, cuando hasta ese momento era ampliamente utilizada. En efecto, antes de 2002, la TRH se recomendaba para el alivio de los síntomas menopáusicos, la prevención de fracturas osteoporóticas y de la enfermedad cardiovascular. En EE.UU., la US Preventive Services Task Forcey diversos grupos de profesionales y organizaciones para la salud cambiaron sus recomendaciones sobre la TRH luego de la publicación del WHI, y reconocieron su valor para el tratamiento de los síntomas menopáusicos pero no para la prevención de enfermedades crónicas. Con respecto al tratamiento de los síntomas menopáusicos, se recomienda utilizar la dosis más baja eficaz y por períodos cortos. La publicación del WHI y los cambios en las normas de práctica clínica llevaron a una reducción en el uso de TRH en EE.UU. y otros países. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del estudio WHI sobre la utilización de TRH en mujeres israelíes, para lo cual se analizó el período comprendido entre 1998 y 2007.

Métodos

Se utilizaron los registros farmacéuticos del Maccabi Healthcare Services para analizar la utilización de TRH (oral, transdérmica, vaginal) en mujeres de 45 años o más. Estos registros están computarizados e incluyen las consultas a los hospitales, médicos y otros profesionales de la salud; las prescripciones adquiridas; las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes. Con respecto a las prescripciones, incluye información sobre la identificación del paciente y del médico, la droga (nombre, ingrediente activo, dosis, vía de administración y contenido por envase), fecha y lugar de compra. En la base de datos farmacéutica se buscaron todas las categorías de TRH (orales, sea como estrógenos o como estrógenos más progestágenos; vaginales, en forma de cremas y óvulos con estrógenos; transdérmicas, como parches y geles, y tibolona). Se utilizaron 3 enfoques para valorar la utilización de TRH. Primero, se calculó el número total de ventas anuales de las diferentes formulaciones de TRH y estas cifras se utilizaron para estimar las tasas de venta y las tendencias. Además, se examinaron los cambios en la frecuencia de uso de TRH y los cambios en el tipo de TRH (oral, vaginal, transdérmica). El tercer indicador fue la tasa de interrupción de la TRH oral o el cambio por otro tipo de producto.

Resultados

Las ventas de TRH oral entre las mujeres de 45 años o más alcanzaron su pico en 2001 y cayeron sostenidamente a partir de 2002. La venta de TRH transdérmica siempre fue muy inferior a la de los productos orales en todos los años; alcanzó su pico en 2002 para luego disminuir. La venta de formulaciones vaginales aumentó de un 5% en 1999 a un 18% en 2007. Las ventas de tibolona aumentaron de un 12% en 2003, cuando se introdujo en Israel, a un 29% en 2007. En 2001, el 20% de las mujeres de 45 años o más realizaron al menos una compra de un producto de TRH. En 2003, las ventas cayeron de un 29% a un 14% (p < 0.001) y en 2007, a un 10%. Los cambios más notorios en los patrones de uso de TRH se produjeron entre 2001 y 2003. En el período comprendido entre enero de 2001 y julio de 2002, las población estudiada de mujeres realizó un promedio de 14 793 compras de TRH oral por mes, cifra que cayó a 8 982 entre agosto de 2002 y diciembre de 2003. La venta promedio mensual de productos vaginales de TRH pasó de 1 197 entre enero de 2001 y julio de 2002 a 1 287 entre agosto de 2002 y diciembre de 2003. En 1999, un total de 9 394 mujeres comenzaron a utilizar TRH (excepto tibolona). Esta cifra disminuyó a 8 266 en 2003, para luego ascender a 10 352 en 2006. Sin embargo, se observó una variación en el tipo de tratamiento utilizado con el tiempo. Al respecto, en 1999 el 60% inició TRH oral, el 10% transdérmica y el 30% con preparaciones vaginales; mientras que en 2007 las cifras correspondientes fueron del 24%, 8% y 61%, lo cual representa un cambio significativo entre el uso de productos orales y vaginales (p < 0.001). El 7% de las nuevas usuarias en 2007 inició tratamiento con tibolona. La elección del producto varió con la edad. En 1999, el 78% de las nuevas usuarias de entre 45 y 54 años inició TRH oral; cifra que cayó al 50% en 2003 y al 45% en 2007. En cambio, la mayoría de las nuevas usuarias de 55 años o más comenzaron con un producto vaginal (62% en 1999 y 82% en 2007).

Con respecto a la adhesión al tratamiento, hubo una variación sustancial en el porcentaje según el año de inicio de la terapia. Las mujeres que comenzaron con TRH oral en 2002 o después de ese año tendieron a interrumpirla más rápidamente que las que la iniciaron en años anteriores. Entre las usuarias que comenzaron el tratamiento en 1999, el 47% lo recibió por más de 1 año y el 33% por más de 2 años, mientras que para aquellas que lo iniciaron en 2005, las cifras respectivas fueron del 34% y 29%. La mediana de la duración de la terapia para la cohorte que la inició en 1999 se estimó en 319 días, mientras que para la cohorte de 2005 fue de 178 días (p < 0.001). El 5.3% de las mujeres que interrumpieron la TRH oral pasó a una formulación transdérmica, el 2.2% a tibolona y el 1.1% a una preparación vaginal. El porcentaje de cambio a una preparación vaginal o transdérmica fue más elevada en 2002 y 2003. El 19% de las mujeres que interrumpieron la TRH pasó a tibolona en 2003, cifra que cayó al 12% en 2007.

Discusión

Comentan los autores que el cambio en las recomendaciones acerca de la TRH produjeron diversas respuestas en la comunidad como la finalización del tratamiento por las usuarias actuales, un descenso en el porcentaje de nuevas usuarias y la preferencia por productos percibidos como menos dañinos. Estos datos concuerdan con los de estudios anteriores que documentaron una caída sustancial en la prescripción y promoción de la TRH como consecuencia de los cambios en las recomendaciones.

El presente análisis demostró los siguientes cambios temporales luego de la publicación del estudio WHI en 2002: primero, una disminución del 22% en el total de ventas de TRH entre 2002 y 2003. Segundo, una caída inicial y una estabilización subsiguiente en el número de nuevas usuarias. Tercero, el cambio de la TRH oral a vaginal entre las nuevas usuarias, pero no en las actuales. Cuarto, una menor duración de la TRH oral entre las nuevas usuarias. Por último, la incorporación al mercado de la tibolona en paralelo con la caída en el uso de productos con estrógenos propició que se convirtiese en una opción para las nuevas usuarias.

Las recomendaciones actuales hacen hincapié en que la TRH puede utilizarse por períodos cortos y con la menor dosis posible para el alivio de los síntomas menopáusicos; sin embargo, está contraindicada en las mujeres con antecedentes de enfermedad cardiovascular, cáncer de mama y tromboembolismo venoso. Señalan, que el incremento en el porcentaje de mujeres que comenzaron el tratamiento con una formulación vaginal, especialmente las de mayor edad, puede reflejar el intento por aliviar los síntomas junto con la preocupación acerca de los efectos a largo plazo de la TRH. Mientras las ventas totales de los preparados orales y transdérmicos cayeron, las de las formulaciones vaginales se mantuvieron. En paralelo con la disminución en el uso de TRH oral, se observó un incremento en la utilización de tibolona, un esteroide sintético cuyos metabolitos tienen propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas. Se ha demostrado que la tibolona produjo alivio en los síntomas menopáusicos, como sofocos y sudoración, de manera comparable a la TRH, mientras que los efectos cardiovasculares y sobre el riesgo de cáncer de mama no son claros.

En conclusión, los resultados del estudio WHI demostraron un impacto rápido y sostenido sobre la utilización de TRH en una cohorte grande de mujeres israelíes de 45 años o más, con efectos sobre el tipo de tratamiento y su duración. Se observó una disminución en la tasa de uso, especialmente de las preparaciones orales, una menor duración del tratamiento y un incremento en la utilización de preparaciones vaginales y tibolona como primera opción. Es necesario continuar con estudios de vigilancia para determinar si estas tendencias continúan y evaluar el impacto a largo plazo sobre la salud del uso de tibolona.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología