Terapéutica Farmacológica de la Insuficiencia Cardíaca Crónica

• AUTOR: Fortuna P, Reis I, Ascenção R, Vaz Carneiro A
• TITULO ORIGINAL: A Terapêutica Farmacológica da Insuficiência Cardíaca Crônica por Disfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo. II. Diuréticos
• CITA: Revista Portuguesa de Cardiologia 27(7-8):977-989, Jul 2008
• MICRO: Revisión de ensayos clínicos aleatorizados y controlados amplios acerca de la utilización de diuréticos en la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

Introducción

En la actualidad, están disponibles varias clases de medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y los diuréticos son los únicos capaces de reducir la retención de líquidos.

Este trabajo hace hincapié en la clase farmacológica de los diuréticos. Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) serán estudiados por separado de los restantes diuréticos tiazídicos, de asa y ahorradores de potasio.

Se consideran a los diuréticos como terapia de primera elección para los enfermos con insuficiencia cardíaca (IC) crónica, ya que alivian los síntomas independientemente de la etiología, edad, sexo y características individuales de cada paciente.

El aumento de la excreción urinaria de sodio conduce a una reducción de los signos físicos de retención de líquidos (edemas periféricos, congestión pulmonar, presión venosa yugular y peso) e incrementa la tolerancia al ejercicio.

Los diuréticos de asa aumentan la excreción de sodio en hasta un 20% a un 25% de la carga filtrada, incrementan la eliminación del agua libre y mantienen su eficacia, salvo en los casos de insuficiencia renal grave.

Las tiazidas aumentan la excreción fraccional de sodio a sólo un 5% a un 10% de la carga filtrada, tienden a reducir la eliminación de agua libre y pierden su eficacia en pacientes con función renal comprometida. Como consecuencia, los diuréticos de asa surgen como los agentes de elección para la mayoría de los enfermos con IC.

Sin embargo, los diuréticos no son capaces, aisladamente, de mantener la estabilidad clínica de los enfermos durante períodos largos. El riesgo de descompensación clínica se puede reducir cuando los diuréticos se combinan con digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y beta bloqueantes.

Los diuréticos convencionales pueden potenciar situaciones de hipotensión o insuficiencia renal y ocasionar hipopotasemia.

Los antagonistas de la aldosterona, cuando se asocian con diuréticos de asa, aumentan moderadamente la diuresis y minimizan la pérdida de potasio; parece adecuada su introducción en la terapéutica de la IC ya que el tejido miocárdico contiene receptores mineralocorticoideos y la producción local de aldosterona en el miocardio enfermo es proporcional a la gravedad de la afección.

Se puede lograr la disminución de los niveles circulantes de aldosterona con la terapia con IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA); sin embargo, ese efecto supresor parece reducirse con el tratamiento a largo plazo lo que justifica la introducción de otro antagonista del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Métodos

El objetivo principal de este trabajo fue presentar y discutir los datos más valederos, importantes y aplicables sobre la utilización de diuréticos en la ICC por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

Se tomaron como base sólo los ensayos aleatorizados, prospectivos y controlados (EAPC) amplios, cuyos principales resultados eran clínicamente relevantes (mortalidad, morbilidad, tasas de eventos, entre otros) y que han sido publicados en los últimos 10 años.

Se incluyeron las revisiones y metanálisis más recientes (últimos 5 años).

No se tuvieron en cuenta los EAPC de pequeño tamaño, los ensayos no controlados, los estudios observacionales, otros EAPC amplios considerados sin validez por características metodológicas específicas.

Los estudios utilizados en los que se basó este trabajo se seleccionaron de fuentes secundarias como: UpToDate (14.3); Dynamed (hasta mayo de 2007); The Cochrane Library (hasta enero de 2007); Clinical Evidence (hasta enero de 2007); Evidence Based Medicine (hasta enero de 2007); los estudios más recientes -eventualmente no incluidos en estas fuentes secundarias- fueron obtenidos a partir de la utilización de una estrategia de pesquisa en Medline con criterios Medical Subject Headings (MeSH).

Resultados

Respecto de los diuréticos convencionales, los datos de Cochrane de enero de 2006 (metanálisis Diuretics for Heart Failure) fueron los que presentaban mayor peso de prueba. Los autores de dicho metanálisis concluyen que los estudios de pequeño tamaño realizados hasta la fecha, brindan información contundente de que los diuréticos alivian síntomas, reducen los episodios de descompensación y aumentan la capacidad de ejercicio, aunque los datos son insuficientes como parar originar una recomendación formal sobre esta base para el uso de este tipo de sustancias en la ICC de acuerdo con el impacto sobre la mortalidad.

Respecto de los antagonistas de la aldosterona, se identificaron 2 EAPC multicéntricos y amplios: RALES y EPHESUS.

El ensayo RALES, publicado en 1999, evaluó el efecto de la terapéutica diaria con espironolactona en enfermos con ICC grave por disfunción ventricular izquierda; fue un AEPC a doble ciego con seguimiento promedio de 24 meses (interrumpido al demostrarse la eficacia de la espironolactona).

Se concluyó que el bloqueo de los receptores de la aldosterona por este fármaco, adicionalmente a la terapia estándar, redujo sustancialmente el riesgo de morbilidad y mortalidad entre los enfermos con IC grave.

En 2003, el Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction (EPHESUS), un estudio internacional multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, analizó los beneficios de la eplerenona (inhibidor selectivo del receptor de mineralocorticoides).

Se concluyó que esta droga, sumada a la terapéutica médica optimizada, contribuye al aumento de la supervivencia y la mejoría de las tasas de hospitalización en enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) complicado por disfunción ventricular izquierda e IC.

Discusión

El principal hallazgo del metanálisis de Cochrane de 2006 fue que la terapia con diuréticos en enfermos con ICC brindó una reducción en la mortalidad de aproximadamente el 70%, con intervalos de confianza amplios. Sin embargo, esa información tuvo como base sólo 15 fallecimientos en 221 pacientes, lo cual es insuficiente para originar una recomendación formal para el uso de diuréticos en la IC para disminuir la mortalidad.

Por una parte, no quedó claro de qué manera los diuréticos previenen la muerte y, por otra, se comprobó que las causas de fallecimiento no son informadas en la mayoría de los ensayos y es imposible diferenciar las debidas a ICC de las causadas por arritmias intercurrentes.

Asimismo, quedó demostrado que la terapéutica con diuréticos produce una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de agravación de la ICC con respecto al placebo y, cuando se compara con otros agentes activos (IECA, digoxina), aumenta sustancialmente la capacidad de ejercicio (posiblemente por mejoría en el estado hemodinámico).

Se puede concluir que los resultados combinados de estudios pequeños y relativamente heterogéneos son contundentes respecto de que los diuréticos mejoran la función cardíaca, alivian síntomas, reducen los episodios de descompensación y aumentan la capacidad de ejercicio; aunque, hay pocas pruebas acerca del efecto de los diuréticos sobre la mortalidad de los enfermos con IC crónica.

En la actualidad, en el ámbito médico y basado en la experiencia, se considera que los diuréticos reducen la mortalidad y retrasan la progresión de la IC, lo que permite utilizarlos como terapéutica de primera línea para los enfermos con ICC y justifica la aplicación de las normas de orientación clínica de la ACC/AHA de 2005 para la ICC que recomienda la utilización de diuréticos y la restricción salina para todos los individuos con síntomas previos o actuales de IC y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI], con indicios de retención de líquidos. Por otro lado, el ensayo RALES, complementado por el EPHESUS, demostraron una reducción significativa en el riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes con IC grave tratados con antagonistas de la aldosterona.

Conclusiones

Los datos actualmente disponibles no son suficientes como para justificar el uso generalizado de diuréticos (excepto los antagonistras de la aldosterona) con vistas a modificar de manera importante los resultados clínicos en la ICC. Sin embargo, la larga experiencia en la práctica clínica con los diuréticos en la ICC avala el uso de estos fármacos como terapia de primera línea en los pacientes con esa enfermedad.

Respecto de los antagonistas de la aldosterona, sobre la base de los estudios RALES y EPHESUS, así como de la norma de orientación clínica de la ACC/AHA de 2005 para la ICC, se concluye que en la terapia de esta afección las pruebas existentes indican la eficacia de estos medicamentos en enfermos seleccionados, con síntomas moderadas a graves, FEVI sustancialmente reducida y posibilidad de monitoreo de la función renal y de los niveles de potasio.

Para iniciar la terapéutica con estos fármacos, los enfermos deben tener una creatininemia < 2.0 a 2.5 mg/dl sin agravación reciente y una potasemia < 5.0 mEq/dl, sin antecedentes de hiperpotasemia grave.

Dado que aún no fue probada la eficacia de los antagonistas de la aldosterona en ausencia de diuréticos de asa, no se recomienda en la actualidad que los primeros se prescriban en ausencia de una terapéutica diurética concomitante.

La seguridad de la combinación IECA, ARA y antagonista de la aldosterona aún no ha sido adecuadamente explorada y no debe ser recomendada.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología