Terapéutica No Hormonal en los Trastornos del Climaterio

• AUTOR : de Carvalho Félix L, Rolim Rosa Lima S, Campaner A
• TITULO ORIGINAL : Terapêutica Não Hormonal no Tratamento de Distúrbios do Climatério
• CITA : Femina 37(10):543-546, Oct 2009
• MICRO : Se realizó una revisión de la bibliografía con el objetivo de describir las opciones no hormonales en el abordaje de los síntomas vasomotores del climaterio a partir de las evidencias científicas disponibles.

 

Introducción

La menopausia es un evento natural en la vida de la mujer. Para la mayoría de los médicos, el alivio de los síntomas climatéricos es el principal objetivo del tratamiento. La terapia hormonal es todavía el tratamiento más eficaz contra los sofocos, siempre teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios.

Los sofocos representan los síntomas más comunes relacionados con el climaterio y son la principal razón de búsqueda de tratamiento. Ocurren en más de 50% de las mujeres en el período de transición menopáusica y pueden persistir durante algunos años después; en algunos casos, interfieren en las actividades rutinarias o en el sueño, por lo cual requieren algún tipo de tratamiento.

La terapia hormonal con estrógeno aislado o asociado con progesterona es el tratamiento más eficaz para aliviar los síntomas climatéricos experimentados por muchas mujeres, incluidos sofocos, sequedad vaginal, síntomas del tracto urinario inferior y labilidad emocional. El tratamiento reduce la incidencia de sofocos en alrededor de un 80% a 90%.

Una revisión sistemática de los síntomas vasomotores estima que estos pueden ocurrir en el 14% al 51% de las mujeres antes de la transición menopáusica; en el 35% al 50% de ellas, en la transición menopáusica; y en el 30% al 80%, después de la menopausia. Más del 80% de las mujeres con sofocos continuarán sufriéndolos durante más de 1 año si no son tratadas y pueden cesar espontáneamente. Se estima que el 9% continuarán con sofocos más allá de los 70 años.

Se desconoce la causa que los produce. Se cree que obedecen a una disfunción termorreguladora iniciada por la caída de las concentraciones séricas de estrógeno en el hipotálamo, lo que conlleva la reducción de las concentraciones de endorfina y aumenta la liberación de noradrenalina y serotonina. Ese proceso ocurre con un mecanismo inapropiado de pérdida de calor. La temperatura corporal central es normal en el inicio, pero luego se reduce, hecho indicativo de la rápida disipación del calor.

Desde la publicación del Women´s Health Initiative (WHI), en 2002, las prescripciones anuales de terapia estrogénica en EE. UU. se redujeron de 91 millones de usuarias, en 2001, a 57 millones en 2003. Todavía el estrógeno permanece como medicación de primera línea contra los síntomas vasomotores, respetando sus contraindicaciones. Los conocimientos sobre los efectos adversos del estrógeno, en muchas situaciones, llevaron a un aumento del interés por otras opciones terapéuticas no hormonales para el abordaje de los síntomas climatéricos.

El objetivo de este artículo fue hacer una revisión sistemática de la literatura científica publicada sobre la terapéutica no hormonal en el período de climaterio y verificar su eficacia en la reducción de los síntomas vasomotores a partir de estudios aleatorizados, controlados con placebo y de revisiones sistemáticas. Se investigaron estudios importantes de las bases de datos Medline/Pubmed, Lilacs/Scielo y Biblioteca Cochrane, mediante las palabras claves: sofocos, oleadas de calor, tratamiento no hormonal, isoflavonas, menopausia, estudios clínicos y metanálisis.

Se priorizaron los artículos publicados en inglés, español y portugués; los metanálisis y las revisiones; los estudios aleatorizados controlados, a doble ciego, con datos sobre el tratamiento de los síntomas climatéricos y utilizando una o más terapias. Se observaron los grados de recomendación y los niveles de evidencia: A) estudios observacionales o experimentales de mejor consistencia (metanálisis o estudios clínicos aleatorizados); B) estudios observacionales o experimentales de menor consistencia (otros ensayos clínicos no aleatorizados o estudios observacionales, o estudios de casos y controles); C) informes o series de casos (estudios no controlados); D) opinión desprovista de valoración crítica, basada en consensos, estudios fisiológicos o modelos con animales.

Agentes no hormonales

Antidepresivos

Estudios clínicos controlados con placebo sugirieron que los agentes de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) reducen los sofocos un 50% a 60%.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, se comprobó que la utilización de 75 mg/día de venlafaxina (IRSN) es eficaz contra los síntomas vasomotores, basado en la reducción significativa en la percepción de los sofocos. Los autores observaron que los índices de intensidad de los sofocos, basados en diarios, fueron menores en el grupo con tratamiento activo (51% frente a 15%; p < 0.001); sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue significativa (p = 0.25).

La paroxetina (ISRS) fue evaluada en un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, que empleó dosis de 10 y 20 mg, y placebo para la reducción de los sofocos. Esas dosis fueron eficaces para disminuir la frecuencia de estos un 40.6% y 51.7%, en comparación con 13.7% (p = 0.0006) y 26.6% del placebo (p = 0.002), respectivamente. La eficacia fue similar para ambas dosis.

Los investigadores evaluaron la eficacia del citalopram (ISRS) en un estudio de 9 meses, controlado con placebo, que incluyó a 150 mujeres posmenopáusicas. A los 6 meses de terapia, los sofocos se redujeron un 50.62% y 64% en los grupos placebo, fluoxetina y citalopram, respectivamente.

Otro estudio a doble ciego, controlado con placebo, evaluó la respuesta de 50 mg de sertralina (ISRS) para el tratamiento de los sofocos durante 1 mes en 102 mujeres de 40 a 65 años con sofocos y sin hormonoterapia. De las 87 mujeres que completaron el estudio, la media de respuestas fue estadísticamente significativa y clínicamente modesta en la reducción de la frecuencia y la intensidad de los síntomas.

Se realizó un estudio reciente con succinato de desvenlafaxina (ISRS), principal metabolito activo de la venlafaxina. Se aleatorizaron mujeres posmenopáusicas para recibir 50, 100, 150 o 200 mg del fármaco o placebo diariamente durante 52 semanas. El índice de sofocos se evaluó al mes y a los 3 meses de tratamiento. Se observó que 100 mg/día de desvenlafaxina lograron una reducción significativamente mayor que el placebo en la media diaria del número de sofocos en 1 mes (p = 0.013) y 3 meses de tratamiento (p = 0.005), con una reducción del 64% en la última. La media diaria de intensidad de los síntomas fue significativamente inferior en el grupo que utilizó 100 mg de desvenlafaxina en comparación con el de placebo en la semana 12 (p = 0.020). Las reacciones adversas más comunes fueron náuseas, mareos e insomnio en el grupo que recibió el fármaco.

Alternativas terapéuticas

La gabapentina es un análogo del ácido gamma aminobutírico usada para el tratamiento de la epilepsia, el dolor neuropático y la jaqueca. Se la utiliza también para el tratamiento de los síntomas vasomotores del climaterio; sin embargo, su mecanismo de acción se desconoce.

Mujeres portadoras de cáncer de mama, con 2 o más episodios de sofocos por día, fueron aleatorizadas para recibir placebo, gabapentina 300 o 900 mg, divididos en 3 tomas diarias durante 8 semanas. El porcentaje de reducción de intensidad de los sofocos entre el inicio del tratamiento y después de 4 y 8 semanas, respectivamente, fue 21% (IC 95% 12-30) y 15% (1-29) en el grupo placebo; 33% (23-43) y 31% (16-46) en el grupo que utilizó 300 mg de gabapentina, con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0001 en la cuarta semana y p = 0.007 en la octava semana). El efecto adverso más referido fue el cansancio, particularmente en los primeros días de la utilización del fármaco.

Un estudio reciente incluyó 197 mujeres en el período del climaterio con edades de entre 45 y 64 años, con un mínimo de 14 episodios de sofocos por semana. Se las aleatorizó a recibir 300 mg de gabapentina o placebo, 3 veces por día durante 4 semanas. Los índices de sofocos se redujeron 51% (IC 95% 43-58) en el grupo de gabapentina y 26% (IC 95% 18-35) en el de placebo. Esto demuestra, dicen los autores, que 900 mg diarios de gabapentina representan un tratamiento eficaz y bien tolerado contra los sofocos.

La clonidina es un bloqueante alfa adrenérgico de acción central, originalmente creado para el tratamiento de la hipertensión arterial. En la actualidad se utiliza para el tratamiento de los sofocos en pacientes con contraindicaciones para la terapia hormonal. El éxito del tratamiento parece ser limitado. El exacto mecanismo de acción de la clonidina para el alivio de los síntomas vasomotores se desconoce. Se cree que está relacionado con su capacidad de reducir la reactividad vascular.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego, Goldberg y colaboradores evaluaron la eficacia de la clonidina en mujeres con cáncer de mama y usuarias de tamoxifeno, con síntomas vasomotores. Se utilizó 0.1 mg/día de clonidina o placebo durante 8 semanas y se observó una mayor reducción en la frecuencia de sofocos en el grupo de clonidina que en el grupo placebo (38% y 24%, respectivamente).

Isoflavonas

Estudios clínicos han demostrado que una dieta rica en fitoestrógenos se asocia con el aumento de la calidad de vida y mejora significativamente el cuadro clínico del síndrome climatérico, observado por el índice de Kuppermann. Por otro lado, algunos estudios pueden no demostrar un efecto clínico, sobre todo respecto de los sofocos.

Se llevó a cabo un estudio aleatorizado con 60 mujeres luego de la menopausia, que recibieron 60 mg de isoflavonas o placebo diariamente durante 3 meses. Los sofocos y sudores nocturnos se redujeron 57% y 43%, respectivamente. El tratamiento no modificó los niveles circulantes de estradiol y FSH o la expresión de los receptores para esteroides en las biopsias mamaria y endometrial.

En otro estudio, 80 mujeres fueron aleatorizadas a recibir 100 mg diarios de isoflavona o placebo. Luego de 10 meses, hubo una reducción significativa en la intensidad de los sofocos entre las usuarias de isoflavona (69.9% y 33.7%, respectivamente; p < 0.001).

La genisteína (derivada del Glycine Max) fue evaluada en un estudio aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego por 1 año. El objetivo fue verificar si 54 mg/día de genisteína pura podían reducir la intensidad y la frecuencia de los sofocos. Luego de 12 meses, se observó la reducción en la media de los síntomas (54.4%) con una diferencia significativa respecto del grupo control.

Cimicifuga racemosa también se utiliza para el tratamiento de la sintomatología vasomotora. Aunque pequeños estudios individuales aleatorizados, controlados y a corto plazo sugirieron beneficios, otros no confirmaron tal eficacia.

Muñoz y Pluchino estudiaron 2 grupos de pacientes mastectomizadas con tumores malignos de mama con receptores estrogénicos positivos y con sofocos. Los 2 grupos fueron seguidos por un año. Noventa mujeres recibieron 20 mg/día de tamoxifeno y extractos de C. racemosa 20 mg/día, mientras que 46 mujeres recibieron tamoxifeno en la misma dosis. En las que ingirieron ambas sustancias hubo una frecuencia de síntomas vasomotores del 24.4%, de forma semejante al inicio del tratamiento, mientras que el 46.7% no presentaron quejas. Del grupo que utilizó tamoxifeno, el 73.9% todavía sufrían los mismos síntomas al final del período de observación.

Borrelli y Emst, en una revisión sistemática (Medline, Embase, Amed, Phytobase y Cochrane Library), analizaron las evidencias clínicas a favor y en contra de la eficacia de C. racemosa en la mejoría de los síntomas del climaterio (estudios a doble ciego aleatorizados). Concluyeron señalando que hubo beneficios en los síntomas neurovegetativos y enfatizaron la necesidad de realizar estudios con fármacos estandarizados.

Como implicaciones finales para la práctica clínica, se puede decir que no existen pruebas definitivas de que los fitoestrógenos reduzcan eficazmente la frecuencia o la intensidad de las ondas de calor de las mujeres después de la menopausia. Todavía los estudios que abarcan este tema presentan fallas en la metodología, calidad deficiente y resultados inconsistentes.

Consideraciones finales

La menopausia es un evento natural en la vida de la mujer. Para la mayoría de los médicos, el alivio de los síntomas climatéricos es el principal objetivo del tratamiento. La terapia hormonal es todavía el tratamiento más eficaz contra los sofocos, siempre teniendo presentes los riesgos y los beneficios.

Respecto de las opciones hormonales, se comprobó la eficacia de algunos agentes. La venlafaxina y la paroxetina fueron eficaces en comparación con el placebo. Los estudios sugieren que los esquemas que utilizaron dosis bajas y medias están asociados con la mejoría de los síntomas, al igual que los esquemas de dosis altas. Además, la gabapentina se mostró como una opción eficaz y bien tolerada para el tratamiento de los síntomas vasomotores.

La clonidina obtuvo buena respuesta, si bien no se encontraron estudios recientes. Las isoflavonas de soja fueron un tema de investigaciones por su potencial beneficio para la salud de la mujer. Los resultados de los estudios son conflictivos, lo que puede dificultar extraer conclusiones sobre sus reales beneficios. Se trata de una categoría de fármacos que depende de la cualidad de la materia prima, de la pureza y de la concentración de los extractos, lo que hace de su adquisición y manufactura un proceso crucial.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología