Terapia Cognitiva Conductual para el Síndrome del Intestino Irritable

• AUTOR : Hutton J
• TITULO ORIGINAL : Cognitive Behaviour Therapy for Irritable Bowel Syndrome
• CITA : European Journal of Gastroenterology & Hepatology 17(1):11-14, Ene 2005
• MICRO : Existe cierta evidencia sobre la eficacia de la terapia cognitiva conductual para el síndrome del intestino irritable, por lo que se recomienda su uso como opción terapéutica para este trastorno.

Introducción

El modelo cognitivo conductual fue desarrollado en los años sesenta por el psiquiatra norteamericano Aaron Beck, quien lo aplicó inicialmente a la depresión y a los trastornos de ansiedad. Este modelo muestra cómo los eventos, pensamientos, emociones, acciones y respuestas fisiológicas están interrelacionados. Las interpretaciones sobre sensaciones internas y hechos externos tienen particular importancia. Los modelos de pensamiento se remiten a suposiciones subyacentes que la persona tiene sobre sí misma y el mundo.

La terapia cognitiva conductual (TCC), la cual consiste en una intervención a corto plazo orientada al desarrollo de nuevas estrategias y habilidades para sobrellevar los problemas, apunta a identificar patrones de pensamiento y conducta que mantienen los problemas al conducir a emociones negativas y al obstaculizar el progreso hacia las metas deseadas. A partir de esta identificación, se consideran formas alternativas de pensar y actuar. La TCC también tiene por objetivo reducir los síntomas físicos mediante la determinación de los patrones conductuales y las respuestas fisiológicas que los mantienen.

Esta terapia comienza con una evaluación detallada a partir de la cual se realiza una explicación individualizada de los problemas. La intervención suele consistir en 6 sesiones, cada una de 1 hora de duración. El paciente realiza tareas asignadas fuera del horario de las sesiones, lo que puede incluir que se lleven registros para luego dilucidar relaciones entre eventos, síntomas, pensamientos, sentimientos y acciones, o el intento por establecer cambios. La terapia hace hincapié en el desarrollo de habilidades para que el paciente pueda afrontar cualquier recurrencia de dificultades en el futuro. Hay evidencia sobre la eficacia de la TCC en la depresión, varios trastornos de ansiedad, bulimia y -en el ámbito de los trastornos físicos- en el dolor crónico.

Aplicación del modelo cognitivo conductual en el síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) puede ser conceptualizado dentro del modelo cognitivo conductual. La interpretación del malestar abdominal como amenazante -posibilidad de que se deba a una enfermedad grave- puede conducir a la búsqueda de sucesivas consultas médicas y a que el paciente preste mayor atención a sensaciones corporales y a un estado de ansiedad subjetiva, lo que puede producir que el malestar se experimente con mayor intensidad; a su vez, es más probable que las sensaciones más intensas sean experimentadas como más amenazantes. Así se completa un círculo vicioso. En promedio, los pacientes con TCC informan mayor distrés psicológico que las personas con enfermedad gastrointestinal orgánica o la población general. Específicamente, el pensamiento sobre la posibilidad de incontinencia en lugares públicos puede conducir a la restricción de las actividades debido a la necesidad de permanecer cerca de un baño, lo que a su vez puede derivar en estado de abulia, resentimiento y ánimo deprimido por la falta de actividades agradables y mantenimiento del temor. La sensibilidad a la urgencia intestinal percibida aumenta, completándose así otro círculo vicioso. La TCC es compatible con tratamientos fisiológicos, como medicación antiespasmódica, con efecto sinérgico beneficioso.

TCC para SII

El SII es más común de lo que podría parecer pero, debido a la vergüenza que la situación produce, muchas personas no refieren la enfermedad. Se trata de un trastorno con síntomas físicos reales que pueden ser dolorosos, estresantes y que pueden provocar ansiedad, vergüenza y afectar el estilo de vida. Se registra la información sobre la función digestiva, como la frecuencia de evacuación normal, los efectos negativos de ignorar la urgencia y formas de sobrellevar la constipación y la diarrea.

El estrés se describe como parte de la vida diaria y como una interacción entre las personas y su ambiente, y depende de las interpretaciones del paciente sobre los eventos y de la percepción sobre sus propias habilidades para afrontarlos. El impacto del estrés sobre el sistema digestivo se encuentra en discusión; este debate se refiere al papel del sistema nervioso central y autonómico y al concepto de respuestas de «lucha o huida», que incluyen al espasmo muscular intestinal. La discusión sobre la influencia de factores psicológicos en los síntomas físicos gira en torno a la teoría que sostiene que las señales de dolor desde los sitios del trastorno fisiológico pasan por un mecanismo cerebral que las interpreta, combinando información de varias fuentes. Sólo en este punto se experimenta el dolor; esta experiencia está influida por señales fisiológicas, ánimo, foco de atención y creencias sobre el dolor.

Se utilizan registros especiales para monitorear los pensamientos, emociones y síntomas de SII para considerar el modo en que se interrelacionan. Por ejemplo, las personas con SII suelen creer que pueden controlar sus síntomas evitando ingerir alimentos; pero el registro sistemático suele mostrar que los síntomas están relacionados con mayor frecuencia con la ingestión irregular con grandes intervalos entre las comidas.

El trabajo cognitivo consiste en identificar y evaluar pensamientos y suposiciones subyacentes. Esto requiere una actitud de colaboración. Las personas que se encuentran bajo estrés suelen involucrarse en pensamientos autodefensivos que sólo empeoran las cosas. Los pensamientos pueden ser específicos del SII como «estaré incómodo todo el día si no puedo defecar por la mañana», o pueden estar relacionados con la respuesta del individuo a los síntomas («todos notarán que voy al baño nuevamente»), o ser más generales y tener influencia indirecta sobre el SII al hacer al individuo más propenso a sentirse estresado («debería poder afrontar todo lo que se me pide»).

El manejo del estrés implica identificar lo que lo produce y trabajar sobre ello; incluye entrenamiento en técnicas de relajación y de desarrollo de otras formas de sentirse relajado, como realizar ejercicio o encontrar tiempo para sí mismo. También incluye un manejo práctico para la resolución de problemas respecto de lo que origina el estrés. El terapista puede aportar guías sobre habilidades relevantes; entre ellas, manejo del tiempo, adquisición de seguridad personal y control del enojo. El planeamiento de actividades para realizar entre sesiones implica el retorno gradual a actividades antes evitadas debido al SII, lo que incluye la ingestión de ciertas comidas en determinados momentos. Asimismo, el incremento del nivel de actividad también mejora el ánimo y produce que el paciente se distraiga de los síntomas del SII.

Problemas potenciales

Las expectativas y preferencias sobre la intervención influyen en el compromiso con el tratamiento. Alrededor del 10% de los pacientes, predominantemente de sexo masculino, no considera que el modelo cognitivo conductual sea aplicable a ellos. Además, la TCC demanda tiempo de parte de los pacientes y algunos pueden sentirse incapaces de asumir este compromiso.

Implicancias del modelo cognitivo conductual para gastroenterólogos

La disponibilidad de terapistas entrenados en TCC y que tienen experiencia en SII es limitada. El modelo tiene implicancias para la práctica clínica de los gastroenterólogos. El profesional debe investigar sobre posibles factores psicosociales -estrés en el trabajo o en el hogar, cambios en el estilo de vida, sufrimientos- y factores físicos, y sobre las estrategias del paciente para afrontar los síntomas y el estrés y promover otras que puedan ser útiles. El SII debe ser presentado como un diagnóstico positivo, con síntomas reales, junto con información básica sobre el papel de los factores psicosociales. El médico no debe ser conducido a solicitar estudios invasivos que carecen de indicación médica y debe explicar los motivos por los cuales no son apropiados. El modelo de TCC sugiere algunas estrategias para que los gastroenterólogos las utilicen en su propia práctica.

Evidencia sobre la eficacia de la TCC

Una revisión de la literatura señala que se efectuaron en total 10 estudios controlados; en 4 de ellos se estableció que la TCC reduce los síntomas gastrointestinales y el estrés psicológico. Tres estudios hallaron mejoría de los síntomas gastrointestinales equivalente a la producida en respuesta al tratamiento médico. Dos estudios más recientes refirieron que la TCC produce mayor mejoría de los síntomas gastrointestinales y psicológicos que las condiciones diseñadas para controlar factores no específicos.

Dos estudios que evaluaron la TCC grupal en el SII mostraron mejoría de los síntomas gastrointestinales y psicológicos respecto de condiciones establecidas como control. Un abordaje grupal puede conferir beneficios adicionales, dado que los problemas pueden ser compartidos con otras personas que experimentan dificultades similares. Vollmer y Blanchard sugirieron que sobre 10 intervenciones los resultados fueron levemente superiores en el tratamiento grupal respecto del individual.

En general, la TCC es más apropiada para pacientes significativamente estresados por sus síntomas, abiertos a la idea de que los factores psicológicos tienen un papel en su trastorno y que están dispuestos a formar parte de intervenciones que requieren su participación activa. El resultado de la TCC no muestra tanta eficacia en individuos que tienen un trastorno psiquiátrico junto con SII. El estado de ansiedad elevada, el sexo femenino y la ausencia de días libres de síntomas se asocian con evolución desfavorable. Hay evidencia de mantenimiento de los beneficios hasta al menos 2 años de seguimiento.

Conclusiones

Es cada vez mayor la evidencia que refiere la efectividad de la TCC para el alivio de los síntomas físicos y psicológicos del SII; su uso se recomienda como opción terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología