Terapia Cognitivo Conductual en Adultos Mayores con Trastorno de Ansiedad Generalizada

• TITULO: Terapia Cognitivo Conductual en Adultos Mayores con Trastorno de Ansiedad Generalizada
• AUTOR: Stanley M, Wilson N, Kunik M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Cognitive Behavior Therapy for Generalized Anxiety Disorder Among Older Adults in Primary Care
• CITA: JAMA 301(14):1460-1467, Abr 2009
• MICRO: El trastorno de ansiedad generalizada es muy prevalente en ancianos pero los tratamientos disponibles -benzodiazepinas y antidepresivos- se asocian con mayor riesgo de complicaciones en esta población. En este estudio se evaluó la eficacia de la terapia cognitivo conductual en este grupo en el contexto de la atención primaria. 

Introducción

La prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en los individuos ancianos de la comunidad alcanza el 7.3% y tiene un importante impacto negativo sobre el desempeño, la cognición, la calidad de vida y la mortalidad. Asimismo, suele asociarse con síntomas depresivos o preceder a la depresión. Existen distintos fármacos disponibles para el tratamiento del TAG, como las benzodiazepinas y los antidepresivos, pero aunque su eficacia ha sido comprobada, también tienen potenciales efectos adversos que resultan más graves en esta población.

En distintos estudios se ha analizado el impacto de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en esta población. En un trabajo se observó que la TCC grupal se asoció con una tasa de respuesta del 28% al 45%, que se incrementó durante el seguimiento. En otro ensayo se demostró que la TCC individual parece asociarse con mejor respuesta, aunque el número de pacientes incluidos en estos estudios fue pequeño. Otros factores, como las características de las poblaciones incorporadas en los ensayos clínicos -como el nivel educativo, la raza y los antecedentes- limitan la generalización de los resultados a la totalidad de la población de ancianos.

Se ha comprobado la eficacia de la TCC en el contexto de la atención primaria en pacientes jóvenes con trastorno de ansiedad, TAG o ambos y también en adultos mayores con depresión. Sólo en 2 ensayos clínicos se evaluó el impacto de esta terapia en el contexto de la atención primaria de pacientes ancianos y, si bien se habrían observado beneficios, el número de pacientes incluidos fue muy pequeño, por lo que en este estudio aleatorizado se evaluó la eficacia de la TCC en este contexto en pacientes ancianos con TAG.

Métodos

Se incluyeron pacientes de por lo menos 60 años, derivados por sus médicos de atención primaria (MAP) o que concurrieron voluntariamente luego de recibir información acerca del estudio mediante cartas informativas, carteles colocados en las salas de espera, en consultorios y en centros de promoción de la salud.

Los pacientes fueron seleccionados si respondían afirmativamente a dos preguntas del Primary Care Evaluation of Mental Disorders indicadas para el rastreo de ansiedad. Los individuos seleccionados fueron citados posteriormente para obtener sus datos demográficos, realizar la prueba del Mini-Mental State Examination (MMSE) y una entrevista estructurada de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Estas pruebas fueron tomadas por psicólogos, estudiantes graduados, residentes y médicos en formación en la especialidad de Psicopatología, especialmente entrenados para el estudio. Se incluyeron los individuos que recibieron el diagnóstico de TAG en función de los criterios del DSM-IV.

Se excluyeron los individuos con antecedentes de adicciones, un puntaje menor de 24 en el MMSE y diagnóstico de enfermedad bipolar o de psicosis.

El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de la TCC con la del cuidado habitual intensivo (CHI).

El criterio principal de valoración fue la evaluación de la gravedad del TAG con la Generalized Anxiety Disorder Severity Scale (GADSS) y de los síntomas de preocupación excesiva, evaluados mediante el Penn State Worry Questionnaire (PSWQ). En estudios anteriores se demostró que la modificación de 8.5 puntos en el PSWQ indica un cambio significativo, por lo que éste fue el valor utilizado en el presente estudio para determinar el impacto de la TCC. Con respecto a la GADSS, una diferencia de 2 puntos se consideró una respuesta significativa al tratamiento.

En la valoración secundaria se consideró la coexistencia de síntomas depresivos con síntomas de ansiedad y también el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida, con cuestionarios que permiten valorar los aspectos físico y mental. La gravedad de la ansiedad se midió con la Structured Interview Guide for the Hamilton Anxiety Scale (SIGH-A), la gravedad de los síntomas depresivos con el Beck Depression Inventory II (BDI II) y la calidad de vida, con la Medical Outcomes Study 12-item Short Form Health Survey. Además, mediante el interrogatorio dirigido se evaluó la utilización de fármacos, el número de consultas ambulatorias con MAP y al servicio de salud mental, si habían hablado con el MAP acerca de los trastornos emocionales y si habían sido derivados al especialista por este motivo en los últimos 3 meses. Los fármacos se clasificaron en ansiolíticos (benzodiazepinas, buspirona, otros) y antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, entre otros).

Los cuestionarios del seguimiento los efectuó un evaluador entrenado, por vía telefónica, que desconocía el tratamiento recibido. Esta evaluación se realizó a los 3 meses del inicio del tratamiento y luego cada 3 meses, durante un año. Todas las entrevistas se grabaron y el 10% fueron seleccionadas al azar para ser evaluadas por una de las investigadoras.

La intervención consistió en 10 sesiones individuales de TCC en el transcurso de 12 semanas, administradas por 5 terapeutas con experiencia. Estas sesiones incluyeron la información a los pacientes, estrategias para el reconocimiento de los síntomas, asesoramiento, la enseñanza de técnicas de relajación, terapia cognitiva, la exposición a situaciones que podrían desencadenar los síntomas, estrategias para la resolución de problemas y estrategias para mejorar el sueño. A los 4, 7, 10 y 13 meses se ofrecieron sesiones de refuerzo. Las sesiones se grabaron y se seleccionó un 20% al azar para ser evaluado por 2 expertos independientes.

Los pacientes asignados a CHI recibieron 2 llamados telefónicos por semana durante los 3 primeros meses, de aproximadamente 15 minutos de duración, durante los cuales los terapeutas evaluaron la gravedad de los síntomas, proveyeron apoyo y sugirieron a los pacientes contactar al MAP si presentaban problemas médicos.

Los pacientes tratados con la TCC cumplieron con un promedio de 7.4 sesiones, mientras que aquellos asignados a CHI recibieron un promedio de 4.3 llamadas telefónicas. Luego de la primera sesión, a los pacientes se les realizó una única pregunta para evaluar sus expectativas respecto del tratamiento.

Los MAP recibieron una notificación acerca del tratamiento de sus pacientes y también sugerencias para potenciales derivaciones a especialistas de los participantes que no habían sido incluidos en el estudio.

La asignación al tratamiento se realizó al azar en bloques de 10 pacientes, que fue modificada posteriormente porque se observó que el número de pacientes hispanos asignados a cada grupo era desigual.

Para el análisis al inicio del estudio se compararon las características demográficas, clínicas y los tratamientos farmacológicos de los dos grupos. Luego se comparó, según la intención de tratar y con un modelo de regresión al azar, el efecto de cada tratamiento a los 3 meses. Por último, se compararon los resultados de cada tratamiento a largo plazo y las modificaciones del esquema farmacológico que se habían producido durante el seguimiento.

La respuesta al tratamiento se definió como un cambio de 8.5 puntos en el PSWQ y de 2 puntos en la GADSS. También se evaluó la proporción de pacientes que respondieron al tratamiento a los 3 y a los 15 meses. Para el análisis por intención de tratar, los pacientes con datos incompletos fueron clasificados como que no respondieron al tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 134 pacientes: 86 tenían TAG como diagnóstico principal y 48 como diagnóstico secundario. La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 66.9 años, la de los 70 individuos asignados a la TCC, de 66.6 años y la de los que recibieron CHI, 67.3 años. Los participantes del primer grupo tenían un promedio de 16.1 años de educación y los del segundo, 15.7 años. En ambos grupos fue mayor la proporción de mujeres. Los pacientes incluidos en el estudio tenían puntaje más elevado en el PSWQ respecto de aquellos que fueron excluidos.

El porcentaje de abandono del tratamiento entre los participantes asignados a la TCC fue del 5.9%, mientras que en el grupo de CHI, éste fue del 21.9%. La causa principal de abandono fue la insatisfacción con el tratamiento. La proporción de abandono a largo plazo (entre el mes 3 y el 15 de seguimiento) fue similar en ambos grupos (12.9% en el de TCC y 9.4% en el de CHI).

Con respecto al puntaje del PSWQ, los individuos asignados a TCC obtuvieron un promedio de 53.3 puntos y los del grupo de tratamiento convencional, 57.6 -a mayor puntaje, mayor gravedad. Estos puntajes se consideraron para la evaluación de la respuesta al tratamiento.

En el análisis por intención de tratar se observó que los individuos asignados a TCC presentaron mayor reducción del puntaje del PSWQ respecto de los asignados a CHI (45.6 puntos, intervalo de confianza del 95% [IC] 43.4-47.8; 54.5 puntos, IC 51.4-57.3, respectivamente; p < 0.001). La variación promedio fue de 7.7 puntos en el grupo asignado a TCC y de 3.2 puntos en el grupo de CHI. Las diferencias en el puntaje de la GADSS no fueron significativas y el promedio de la variación en los individuos asignados a la TCC y al CHI fue de 2.8 y de 1.4 puntos, en igual orden.

Con respecto a los criterios secundarios de valoración en el análisis por intención de tratar, se observó una mejoría significativa en el puntaje del BDI II en los pacientes que completaron la TCC respecto de aquellos asignados al CHI. Esto también sucedió en la escala que evaluó el componente emocional de la encuesta de calidad de vida. No se observaron diferencias significativas en los puntajes de la SIGH-A ni en el cuestionario que evalúa el aspecto médico de la encuesta de calidad de vida.

Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos con respecto al tratamiento farmacológico, en cuanto al inicio, a las modificaciones en las dosis de los fármacos o a su suspensión. El número de consultas al MAP y al servicio de Psicopatología fueron similares entre los dos grupos y sólo el 7.7% de los pacientes asignados a la TCC y el 8% de los que recibieron el CHI fueron derivados a un especialista. El 20% de los individuos del primer grupo y el 18% de los del segundo habían hablado con su MAP acerca de sus problemas emocionales.

Una vez suspendido el tratamiento se observó la persistencia de la mejoría en el puntaje del PSWQ en ambos grupos, lo que sugiere que la respuesta inicial al tratamiento parece mantenerse durante los 12 meses de seguimiento. Los puntajes del BDI II, de la escala que evalúa el componente emocional de la encuesta de calidad de vida y el tratamiento farmacológico tampoco presentaron modificaciones en este período.

En el análisis por intención de tratar se observó una mejoría significativa en el puntaje del PSWQ (8.5 puntos) luego de 3 meses de TCC respecto del CHI. El 78% de los pacientes del primer grupo y el 66% del segundo tenían expectativa de mejorar con el tratamiento; esta diferencia fue significativa. Cuando la expectativa se incluyó como una variable en el análisis de la respuesta al tratamiento, la diferencia en el puntaje del PSWQ permaneció significativa.

Discusión

En este estudio se demostró la eficacia de la TCC en los pacientes ancianos con TAG en cuanto al alivio de los síntomas de preocupación excesiva y de depresión y la mejoría de la calidad de vida, principalmente en lo concerniente a la percepción de la salud mental y, además, que este tratamiento fue superior al CHI.

Si bien la reducción de la preocupación excesiva fue menor que la descrita en otros estudios en los que se evaluó el impacto de la TCC en pacientes ancianos con TAG y la reducción de la gravedad del TAG en aquellos asignados al grupo de TCC no fue significativa respecto de lo observado en el otro grupo, los resultados son similares a los de otros trabajos en los que se evaluó la eficacia de esta terapia en pacientes jóvenes con TAG o trastorno de ansiedad y en individuos ancianos con depresión.

Las autoras destacan que el presente es el primer ensayo clínico que demostró la eficacia de la TCC en el ámbito de la atención primaria, que los resultados obtenidos se produjeron únicamente como resultado de la TCC, ya que no se realizaron otras intervenciones como en otros estudios anteriores, y que estos resultados se condicen con los de un subanálisis del estudio Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment (IMPACT). La mejoría del TAG lograda luego de 3 meses de tratamiento activo se mantuvo luego de un año de seguimiento. La tasa de respuesta después del mismo período de tratamiento, valorada según la gravedad de la preocupación excesiva, fue mayor entre los sujetos que habían recibido TCC respecto de los asignados al CHI. Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo en la evaluación realizada a los 15 meses, por lo que las sesiones de refuerzo parecen ser útiles para mantener la respuesta inicial.

A pesar de los resultados antes mencionados, la escala GADSS no halló diferencia entre los dos grupos; esto podría deberse a que esta herramienta no parece adecuada para evaluar el TAG en la población anciana.

Otro hallazgo de relevancia, señalan las autoras, es que las expectativas de los pacientes respecto del resultado del tratamiento parecen influir en la respuesta. Entre las fortalezas del estudio, las investigadoras mencionan la cuidadosa selección de los pacientes y la precisión del diagnóstico, el tiempo de seguimiento prolongado, la idoneidad del equipo tratante, la baja tasa de abandono entre los sujetos asignados a la TCC y el alivio de los síntomas observado con los criterios principales y secundarios de valoración. Sin embargo, destacan que el hecho de que muchos de los pacientes hayan decidido participar del estudio por voluntad propia y no por derivación médica implica un sesgo de selección, por lo que la cohorte en estudio no representa a la población general de ancianos con TAG. Entre otras limitaciones, mencionan que la TCC brindada en este estudio constó de sesiones individuales, de aproximadamente una hora de duración, realizada por especialistas entrenados, un servicio que no suele estar disponible en el contexto habitual de la atención primaria, y que los pacientes asignados al CHI recibieron llamadas telefónicas que conllevan una atención diferente a la que reciben habitualmente los pacientes con TAG.

En conclusión, la TCC puede ser una alternativa útil en el contexto de la atención primaria de los adultos mayores con TAG, aunque se requieren nuevos estudios para valorar su impacto en una población más heterogénea y brindada por MAP sin experiencia en TCC.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría