Terapia Hormonal para la Prevención de la Osteoporosis y la Osteopenia

• AUTOR:Hohenhaus MH, McGarry KA y Col NF
• TITULO ORIGINAL:Hormone Therapy for the Prevention of Bone Loss in Menopausal Women with Osteopenia. Is it a Viable Option?
• CITA:Drugs 67(16):2311-2321, 2007
• MICRO: El uso de estrógenos ejerce un efecto beneficioso en el tratamiento de la osteoporosis; sin embargo, causa efectos adversos graves.

La osteoporosis (OP) es una enfermedad clínica caracterizada por la pérdida de masa ósea y el deterioro de la estructura del hueso, que aumenta su fragilidad y la tendencia a las fracturas. Por su parte, la osteopenia también disminuye la masa ósea, pero constituye un estadio previo al de la OP. El dilema en el que se encuentran tanto los pacientes como los médicos en la actualidad es la interpretación de los resultados de los estudios de evaluación de la densidad ósea y la terapéutica a emplear, principalmente para la prevención a partir del período menopáusico. Debe tenerse en cuenta que las fracturas por fragilidad ósea son comunes, principalmente en las mujeres mayores de 65 años, y se asocian con comorbilidades graves. En general, las fracturas asociadas con pérdida mineral ósea son las que se producen en las caderas, muñecas y vértebras. En las mujeres, el riesgo de osteopenia se duplica en comparación con el de los hombres; esto se debe principalmente a la deficiencia de estrógenos luego de la menopausia.

El riesgo de fracturas, fundamentalmente de cadera, en una mujer mayor de 50 años es aproximadamente del 14% a 20%, aunque puede haber variaciones individuales. Las fracturas vertebrales también producen una elevada morbimortalidad, además de dolor y reducción de la movilidad y de los cuidados personales.

La Organización Mundial de la Salud define la osteopenia como la disminución de 1-2.49 desviaciones estándar de la densidad mineral ósea (DMO) por debajo del nivel del grupo de referencia de mujeres sanas caucásicas, en tanto que un puntaje menor o igual a -2.5 define la OP. Según esta clasificación, sólo un 20% de las mujeres caucásicas presenta densidad ósea normal, el 28% muestra un rango osteopénico y el 52%, osteoporótico. Como puede observarse, la división entre fracturas provocadas por osteopenia u OP es difícil de establecer. El valor umbral en el puntaje de densidad ósea que define la osteopenia no tiene asociación biológica ni epidemiológica con la aparición de fracturas. Como esta línea divisoria entre osteopenia y OP es muy delgada, diferentes sociedades y asociaciones han propuesto distintos umbrales para el tratamiento y la detección de los factores de riesgo asociados. Así, recomiendan el tratamiento en mujeres posmenopáusicas con un puntaje de DMO menor o igual a -2.5 y sugieren que se considere la posibilidad de iniciar tratamiento más tempranamente en mujeres con puntaje entre -1 y -2.5, asociado con fragilidad ósea. Esta fragilidad ósea es inversamente proporcional a la DMO y estas pacientes, con menores índices de densidad, son más propensas a presentar fracturas, aunque esta medición de densidad mineral no puede pronosticar qué mujeres presentarán fracturas y cuáles no. Por lo tanto, se debe considerar la DMO sólo como un factor más de predicción, ya que la edad es un factor independiente de fracturas por fragilidad ósea. Otros factores que se pueden asociar con riesgo de fracturas son la historia familiar de fracturas, el bajo peso, el tabaquismo, el sedentarismo, el incremento del metabolismo (por ejemplo, hipertiroidismo) y la exposición a ciertas drogas (como los anticonvulsivantes).

Así, la mayor incidencia de fracturas de cadera (mayor del 80%) se produce en mujeres caucásicas, de 65 años o más. El Study of Osteoporotic Fractures se realizó para evaluar la asociación entre la DMO y otros factores de riesgo, con la aparición subsiguiente de fracturas de cadera. Este ensayo abarcó 9 516 mujeres de al menos 65 años, con una edad promedio de 72 años, que no presentaban antecedentes de fractura de cadera. En este trabajo se identificaron numerosos factores de riesgo relacionados indirectamente con fragilidad ósea; por ejemplo, la imposibilidad de levantarse de una silla sin utilizar los brazos como apoyo, el estado deficiente de salud por referencia de la paciente y la imposibilidad de permanecer más de cuatro horas de pie. Estos factores de riego son importantes para la interpretación posterior de los puntajes de la DMO en mujeres mayores. Sin embargo, los factores que predicen la fragilidad ósea en las mujeres menores de 65 años son diferentes.

En cuanto al tratamiento, la eficacia de las terapias destinadas a modificar la DMO baja ha sido evaluada en mujeres con OP marcada o fracturas por fragilidad. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que la información sobre los beneficios de los bisfosfonatos en mujeres con OP no necesariamente se pueden extrapolar a los de aquellas que se encuentran en el rango de osteopenia. Un ejemplo de ello, señalan las autoras, es el alendronato, que reduce el riesgo de fracturas en mujeres con una densidad ósea menor o igual a -2.5, pero no se observa una reducción significativa en aquellas con niveles mayores de este parámetro.

Desde el punto de vista fisiológico, la terapia hormonal sería el tratamiento lógico para mantener la mineralización ósea, ya que la disminución de los niveles de estrógenos luego de la menopausia es el principal factor para la pérdida de minerales en el tejido óseo. Para la DMO y la arquitectura normal del hueso, la interacción entre osteoclastos (que reabsorben hueso) y osteoblastos (que son los encargados de organizar la matriz y el depósito de minerales en el hueso) debe encontrase equilibrada. Numerosos receptores estrogénicos se encuentran dentro de la unidad funcional del hueso. Los estrógenos presentan numerosas funciones dentro de éste, que influencian en la supervivencia de las células óseas junto con el reclutamiento de nuevos osteoclastos, así como también la inhibición de la reabsorción mineral y ósea por parte de los osteoclastos a partir de la producción de citoquinas. En este desequilibrio que se presenta entre osteoclastos y osteoblastos, por la deficiencia de estrógenos circulantes, los osteoclastos, en última instancia y tras la reabsorción ósea, perforan la zona trabecular del hueso, dejando a los osteoblastos sin sustrato para su actividad.

Se considera que la DMO disminuye, en promedio, un 1% por año con el incremento de la edad, aunque este parámetro varía según la edad de la mujer y cuán cercana se encuentre a la menopausia, dado que se han comunicado casos de pérdida de DMO en mujeres en edad fértil. Como dato adicional se ha informado que el porcentaje de pérdida de hueso a nivel vertebral fue mayor al 8% en los primeros años luego de la menopausia. Por lo tanto, la terapéutica hormonal, si bien no revierte la pérdida de hueso, limita su porcentaje en aproximadamente 0.5% por año.

En numerosos estudios controlados se ha demostrado que los estrógenos previenen la pérdida de hueso en la posmenopausia; sin embargo, esta preservación ósea no conlleva la ausencia del riesgo de fracturas. La eficacia de la terapia hormonal en la reducción de las facturas se ha comprobado en todos los estudios que han tomado este parámetro como punto de referencia en la evaluación, incluso con tratamientos a corto plazo. En la Women’s Health Initiative (WHI) se ha demostrado la reducción de la presentación de fracturas en el grupo tratado con hormonas (principalmente estrógenos), usando como casuística mujeres con valores desconocidos de DMO. Este estudio ha demostrado una reducción significativa en el riesgo de fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con terapéutica de reemplazo hormonal de cinco a seis años de evolución. En contrapartida, y teniendo en cuenta que este trabajo no consideró como parámetro a la densidad mineral, es difícil poder definir qué grupo de mujeres se ve favorecido, si aquellas que presentan osteopenia o las que tienen OP. Esto también se ha evaluado en las fracturas vertebrales, que se redujeron luego de un tratamiento de cinco a siete años con estrógenos. En cuanto a las fracturas óseas no correspondientes a la columna vertebral, se ha observado que las mujeres menores de 60 años presentaron mayor reducción del riesgo que las mayores. Si los datos obtenidos en la WHI se extrapolan, se puede afirmar que el uso de terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas reduce el riesgo de fracturas, principalmente de cadera y columna vertebral, así como también en la mayoría de los huesos.

Hay información que sugiere que las bajas dosis de estrógenos resultan eficaces para la reducción de fracturas (aunque el porcentaje de disminución sea menor que el de aquellas pacientes tratadas con dosis mayores). También debe considerarse el riesgo de fracturas que presentan per se las pacientes antes de iniciar la terapéutica hormonal; es decir, el riesgo que éstas tienen de presentar fracturas en estado de óptima densidad mineral de acuerdo con su edad, convirtiendo a la fractura ósea en un riesgo absoluto y no relativo de la desmineralización.

Las autoras consideran que deben considerarse varios puntos, a saber: qué factor puede considerarse más importante en la determinación del riesgo de fracturas y si este riesgo es lo suficientemente importante para instaurar una terapéutica de reemplazo hormonal, teniendo en cuenta el tiempo apropiado para el inicio, los riesgos y beneficios y la eficacia de los agentes utilizados para la prevención. En el momento de evaluar la iniciación de la terapia hormonal se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios de la utilización de estrógenos, dado que éstos se asocian con mayor riesgo de tromboembolismo venoso, enfermedad cardiovascular y cáncer de mama invasivo. Para las mujeres caucásicas de mediana edad (50 años) con osteopenia moderada, la terapia hormonal resulta en un beneficio modesto; en cambio, en pacientes mayores de 65 años, con un grado similar de osteopenia, los beneficios superan a los riesgos de efectos adversos.

Luego de la evaluación de numerosos trabajos y análisis realizados, las autoras señalan que no existen datos significativos para el tratamiento hormonal en mujeres con DMO en rango osteopénico, sin antecedentes de fracturas por fragilidad. En cuanto a las pacientes con rango osteoporótico y alto riesgo de fracturas, debería realizarse el tratamiento con otras drogas que presenten un mejor perfil de riesgo/beneficio en comparación con los estrógenos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología