Terapias Actuales y Novedosas para el Tratamiento del Dolor Asociados con el Cáncer de Mama

• AUTOR : Satija A, Mehmood Ahmed S, Bhatnagar S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Breast Cancer Pain Management – A Review of Current & Novel Therapies
• CITA : Indian Journal of Medical Research 139(2): 216-225, Feb 2014
• MICRO : En esta reseña se describen los síntomas del dolor asociado con el cáncer de mama, su etiología y las intervenciones actuales y novedosas para su tratamiento.

Introducción

El cáncer de mama es una de las neoplasias más prevalentes en las mujeres de todo el mundo y, según cifras de GLOBOCAN 2008, su incidencia a nivel mundial es de aproximadamente 1.38 millones (23% de todos los cánceres). Los países desarrollados (excepto Japón) tienen una mayor incidencia de cáncer de mama (más de 80 casos por 100 000 personas) en comparación con los países en vías de desarrollo (menos de 40 casos por 100 000 personas). Como consecuencia de los avances en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, se produjo un aumento en la supervivencia; pero también de la población susceptible de presentar dolor. La prevalencia de dolor en el cáncer de mama oscila entre el 40% y el 89% y puede deberse a la progresión de la enfermedad o a los efectos adversos relacionados con el tratamiento. El dolor persistente después de la cirugía es bastante frecuente y es más común en las personas de menor edad, las sometidas a radioterapia y resección de los ganglios linfáticos axilares; entre el 20% y el 50% de las mujeres presentan dolor neuropático persistente después del tratamiento quirúrgico. El dolor debido a los estadios avanzados de la enfermedad puede producir alteraciones emocionales y afectar la calidad de vida. En esta reseña se describen los síntomas del dolor asociado con el cáncer de mama, su etiología y las intervenciones actuales y novedosas para su tratamiento.

Síntomas

Los estadios iniciales del cáncer de mama no suelen producir dolor; mientras que en los estadios avanzados se desencadena por el compromiso de las estructuras profundas, como músculos y costillas, que aumenta con los movimientos torácicos. Las mujeres sometidas a mastectomía pueden presentar dolor neuropático crónico del tipo de dolor por «mama fantasma» o neuralgia intercostobraquial (síndrome posmastectomía) o dolor por neuroma (dolor en la cicatriz) o dolor debido a otras lesiones nerviosas. Durante la radioterapia puede haber lesiones cutáneas activas dolorosas en el sitio de radiación y, posteriormente, puede aparecer plexopatía braquial o cervical. El compromiso del plexo braquial por el tumor produce dolor y el síndrome de Horner; mientras que la lesión inducida por radioterapia provoca parestesias, adormecimiento, disestesias, tumefacción y debilidad del brazo. Algunas personas experimentan exacerbaciones súbitas de dolor, especialmente aquellas con enfermedad avanzada, metástasis vertebrales dolorosas y dolor originado en los plexos nerviosos. Por último, se puede presentar dolor según las áreas comprometidas por los sitios metastásicos del cáncer de mama, como huesos, pulmón, cerebro e hígado.

La etiología del dolor en el cáncer es multifactorial y puede deberse al cáncer per se debido a la liberación de mediadores inflamatorios o a las metástasis a distancia o al tratamiento. Las neuronas sensoriales sufren degeneración después de la quimioterapia y pueden producir dolor neuropático. La radioterapia induce dolor como consecuencia de los cambios microvasculares y la compresión nerviosa. La cirugía puede producir dolor debido al daño de los nervios intercostobraquiales y la formación de neuromas. La deficiencia de estrógenos secundaria a los inhibidores de la aromatasa puede provocar artralgias.

Terapias actuales para el dolor

El tratamiento del dolor requiere la evaluación del dolor y el abordaje psicológico de la paciente y, según la etiología del dolor, el enfoque se adapta individualmente. En aproximadamente el 85% al 90% de los casos, el dolor puede controlarse con analgésicos orales según el escalonamiento analgésico postulado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El paso 1 son los fármacos no opioides, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) paracetamol, ibuprofeno, diclofenac, ácido acetilsalicílico, indometacina y naproxeno. Si no se logra la analgesia adecuada, pueden agregarse opioides débiles tipo codeína y tramadol para el dolor leve a moderado (paso 2). Si a pesar de ello, no se logra el control apropiado del dolor, pueden administrarse opioides fuertes, como morfina y oxicodona para el dolor moderado a grave (paso 3). Entre los opioides fuertes, la más utilizada es la morfina. Cuando no se consigue una analgesia adecuada o los efectos adversos son intolerables, puede realizarse la rotación de opioides. Por el contrario, pueden suspenderse los opioides si se consigue el alivio del dolor con otras alternativas como la radioterapia o los bloqueos neurolíticos. El fentanilo transdérmico se utiliza para las mujeres con dolor estable que no toleran la vía oral. Además, pueden emplearse agentes adyuvantes según los diferentes tipos de dolor, como antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina), anticonvulsivos (gabapentina), anestésicos locales (mexilitina), corticoides (prednisolona, dexametasona) y bifosfonatos. Las sustancias adyuvantes pueden agregarse en cualquier paso de la escala analgésica de la OMS. Para el dolor neuropático inducido por cáncer se utilizan los antidepresivos, los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) u otros anticonvulsivos como carbamacepina, así como los neurolépticos, como el haloperidol, la clorpromazina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fluoxetina. Los antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), como ketamina y amantadina, constituyen alternativas para el tratamiento del dolor por cáncer resistente a opioides. Sin embargo, en una reseña sistemática las pruebas fueron insuficientes como para determinar el papel de la ketamina como adyuvante de los opioides en el alivio del dolor por cáncer. Los corticoides también pueden utilizarse para el tratamiento del dolor neuropático por cáncer, pero los efectos adversos limitan su uso prolongado.

En las mujeres con exacerbaciones súbitas del dolor con buen control del dolor basal, el alivio del dolor puede lograrse con un incremento en la dosis del opioide basal. Para su control se prefiere el uso de agentes con un rápido inicio de acción como las tabletas efervescentes de morfina o los atomizadores nasales con morfina-chitosán o la administración transmucosa de fentanilo o por atomizador, o tabletas efervescentes o en forma sublingual.

La radioterapia puede ser útil para el alivio del dolor de la plexopatía metastásica y la cirugía para el dolor de la plexopatía por radiación. La radioterapia paliativa se emplea para las metástasis óseas dolorosas. Los bifosfonatos reducen el dolor óseo y el riesgo de complicaciones esqueléticas y la necesidad de radioterapia. Los radioisótopos pueden utilizarse en las metástasis óseas dolorosas, ya que reducen el dolor por 1 a 6 meses; pero la supresión de la médula ósea que producen con frecuencia limitan su uso para las pacientes que no responden a otros tratamientos establecidos como la radioterapia, la terapia hormonal o los bifosfonatos.

El síndrome de dolor posmastectomía puede evitarse con estrategias multimodales como anestésicos locales con gabapentina y pregabalina y antidepresivos como la amitriptilina y venlafaxina. El bloqueo del ganglio estrellado también puede ser de utilidad.

Para el linfedema se recomiendan terapias descongestivas y ejercicios. Son alternativas terapias como la endermología, la oscilación profunda, la acupuntura, la liposucción y el trasplante autólogo de células madre.

Las metástasis cerebrales generalmente se tratan con cirugía seguida por radioterapia cerebral total.

El tratamiento usual de las metástasis hepáticas consiste en quimioterapia o quimioembolización arterial.

La farmacoterapia se asocia con efectos adversos. Los AINE generalmente son bien tolerados y tienen pocas reacciones adversas, tales como náuseas, vómitos, trastornos gástricos, disfunción hepática o renal. Los opioides se asocian con muchos efectos adversos, entre los cuales los más frecuentes son las náuseas, vómitos y la constipación que requiere tratamiento a largo plazo; la depresión respiratoria se produce raramente en los pacientes oncológicos con dolor crónico que reciben opioides regularmente. Puede producirse tolerancia a la acción analgésica de los opioides cuando se administran por períodos prolongados.

La utilidad de la escala de la OMS fue cuestionada en diversos estudios como la adición de los opioides débiles a los AINE. También, se propone como terapia de primera línea para el alivio del dolor en el cáncer avanzado a los opioides fuertes en lugar de seguir la escala analgésica de la OMS.

Además de la farmacoterapia convencional, se cuenta con diversas intervenciones no farmacológicas como la terapia cognitiva conductual para el alivio del dolor; la hipnosis prequirúrgica para reducir el dolor posquirúrgico; o la técnica de imaginería guiada que permite modular el dolor y alterar la transmisión y percepción del estímulo doloroso mediante la distracción de la atención de éste y el bloqueo nervioso paravertebral torácico para el dolor posoperatorio.

Nuevas terapias

Entre las nuevas terapias farmacológicas, se encuentran los agonistas de los receptores cannabinoides 2 (CB2), que demostraron su eficacia en el dolor neuropático. Las dosis bajas de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) producen efectos analgésicos leves en pacientes con cáncer, pero las dosis elevadas provocan efectos adversos como somnolencia, mareos, ataxia y visión borrosa. En un ensayo multicéntrico, el extracto de tetrahidrocannabinol:cannabidiol demostró ser eficaz en el alivio del dolor en mujeres con cáncer de mama avanzado refractario a los opioides. El bloqueante selectivo de los canales de sodio, tetrodotoxina, produce un efecto analgésico por el bloqueo de la propagación del potencial de acción o las descargas ectópicas y parece ser eficaz en el dolor moderado a grave por cáncer resistente a otros tratamientos, con una toxicidad aceptable. La toxina botulínica puede suprimir la liberación de los neurotransmisores involucrados en la transmisión de los impulsos dolorosos y se utilizó para el control del dolor posmastectomía y el dolor óseo. La cafeína es un antagonista de los receptores de adenosina y demostró efectos beneficiosos cuando se utilizó como adyuvante de los AINE y los opioides. En estudios con animales, se demostraron los efectos analgésicos de las isoflavonas de la soja.

Entre las nuevas terapias no farmacológicas, se pueden encontrar, entre otras, la terapia génica para modular la nocicepción, de la cual hay ensayos en fase I y II. El yoga demostró resultados positivos sobre la conducta, como dolor, fatiga, depresión, estado de ánimo y calidad de vida. La musicoterapia puede reducir el dolor mediante mecanismos fisiológicos, psicológicos y socioemocionales. La acupuntura tiene actividad analgésica demostrada por diversos mecanismos y la acupuntura auricular demostró reducir la intensidad del dolor en personas con dolor neuropático por cáncer. La técnica electroanalgésica se utilizó para la regulación del dolor y demostró su eficacia y seguridad en el control del dolor en los estadios avanzados de cáncer y en el dolor neuropático crónico.

Ref : TTDOLOR, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Tratamiento del dolor