Tetrabenazina en los Trastornos del Movimiento Hipercinéticos

• TITULO : Tetrabenazina en los Trastornos del Movimiento Hipercinéticos
• AUTOR : Jankovic J, Clarence-Smith K
• TITULO ORIGINAL : Tetrabenazine for the Treatment of Chorea and Other Hyperkinetic Movement Disorders
• CITA : Expert Review of Neurotherapeutics 11(11):1509-1523, Nov 2011
• MICRO : La tetrabenazina es eficaz para tratar la corea, la discinesia tardía, los tics y otros trastornos del movimiento con hipercinesia, con diferencias interindividuales marcadas en cuanto a la dosis óptima. Los efectos adversos asociados con el tratamiento son en general leves, no permanentes, y ceden cuando se reducen las dosis usadas.

Introducción

La tetrabenazina, un compuesto que puede reducir la concentración de monoaminas en el cerebro sin afectar la presión arterial (a diferencia de la reserpina, que actúa por un mecanismo similar), se utilizó para tratar la esquizofrenia hasta la aparición de los neurolépticos con mayor efecto antipsicótico. Se ha comprobado su utilidad en el tratamiento de la corea, con tasas de mejoría de entre 70% y 90%. Tiene una acción rápida y de corta duración. Puede utilizarse para tratar diversos trastornos crónicos con hipercinesia, como la corea de Huntington, la discinesia tardía, los tics relacionados con el síndrome de Tourette y otras formas de movimientos involuntarios. Desde su aprobación en los Estados Unidos para tratar la corea de Huntington, en 2008, se la ha incorporado en diversos algoritmos de tratamiento como el fármaco de elección para controlar la corea. La dosis inicial suele ser de entre 12.5 y 25 mg y se ajusta hasta obtener la mayor eficacia posible sin que aparezcan efectos adversos. Hay una gran variabilidad entre las personas en cuanto a la dosis óptima, puesto que si bien la dosis más usada es de 37.5 a 75 mg diarios, algunos pacientes requieren hasta 300 mg o más. La toxicidad de este compuesto depende de las dosis y los efectos adversos más informados son sedación, parkinsonismo, acatisia y depresión, que ceden rápidamente cuando se las reduce. No se han registrado efectos adversos permanentes asociados con este tratamiento.

El objetivo del presente artículo fue resumir la bibliografía publicada sobre la tetrabenazina y actualizar una revisión de 2006 sobre el tema.

Mecanismo de acción y efecto

La tetrabenazina es un fármaco que puede reducir la concentración de monoaminas (como dopamina, noradrenalina, serotonina e histamina, entre otras) en las terminaciones nerviosas del sistema nervioso central, con efecto potente, selectivo, reversible y de corta duración. Actúa desde los 60 minutos de su ingesta y por 16 a 24 horas, y su acción sobre la dopamina, que parece predominar en comparación con otras monoaminas, sería la causa de su eficacia para tratar la corea. Se metaboliza rápidamente en el hígado y el efecto de su metabolito principal es similar al del compuesto inicial, si bien en los sujetos con enfermedad de Parkinson o con ataxia espinocerebelosa de tipo I puede haber menor densidad en los sitios de unión del fármaco. Se comprobó que el mecanismo de acción de la tetrabenazina incluye la inhibición del transportador vesicular de monoaminas de tipo 2, el cual normalmente transporta las monoaminas del citoplasma a las vesículas sinápticas, con lo que las protege de la degradación rápida provocada por la monoaminooxidasa citoplasmática. Por lo tanto, el bloqueo de este transportador produce rápidamente la falta de monoaminas en el sistema nervioso central. Otro mecanismo de acción del transportador es colaborar con la síntesis de dopamina, dado que permite el anclaje y la unión de las enzimas involucradas en este proceso, además del almacenamiento y la liberación del neurotransmisor. Es posible que también tenga efectos de neuroprotección, dado que los ratones con deficiencia del transportador pueden usarse como modelo de los síntomas no motores relacionados con la enfermedad de Parkinson. En seres humanos estudiados mediante tomografía por emisión de positrones, se halló mayor retención de tetrabenazina en los ganglios basales en comparación con otras regiones (70% menor en el tálamo, la corteza frontal y el cerebelo).

En 4 ensayos clínicos controlados estadounidenses se evaluó el uso de la tetrabenazina en la enfermedad de Huntington y sus conclusiones permitieron la aprobación del fármaco en ese país. En uno de ellos, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, se incluyeron 84 pacientes, de los cuales 54 recibieron el fármaco durante 12 semanas y 49 completaron la investigación. Los pacientes recibieron dosis finales de entre 12.5 y 100 mg diarios y obtuvieron una mejoría de 5 puntos en la escala total de corea, en comparación con un empeoramiento de 1.5 puntos en los asignados al placebo (p < 0.0001). El efecto de la tetrabenazina fue superior desde la tercera semana de tratamiento y, si bien fue independiente de la edad o el sexo de los pacientes, fue mayor cuando los puntajes basales de la corea eran más altos. La administración concomitante de antidepresivos no parece modificar el efecto de la tetrabenazina o la dosis necesaria. A pesar de los beneficios considerables de este fármaco sobre la corea, no se detectó que mejorara en forma objetiva la función de los individuos, posiblemente porque, en general, se trata de pacientes ambulatorios y no postrados y el tiempo de evaluación en los ensayos clínicos fue, casi siempre, corto. Los participantes que completaron la investigación fueron invitados a continuar el tratamiento en una fase abierta de hasta 80 semanas; 45 individuos recibieron el fármaco en dosis de hasta 200 mg diarios y la eficacia fue similar a la de la fase previa, con 4.60 + 5.55 puntos menos en la escala total de corea tras 80 semanas. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo se analizó la reaparición de la corea luego de la interrupción del tratamiento con tetrabenazina; se observó que el fármaco ya no tenía efecto al tercer día posterior al abandono de la terapia. En otra investigación se valoró la duración del efecto de la tetrabenazina a corto plazo: un grupo de pacientes que tomaban el fármaco en dosis adecuadas no recibieron la dosis matutina y concurrieron a una clínica donde se determinó la gravedad de la corea. Se detectó que esta aparecía rápidamente, por lo que es necesario administrar el fármaco 3 veces por día.

Otros usos, seguridad y conclusiones

En los pacientes que reciben antipsicóticos de primera o segunda generación, o incluso compuestos con efecto gastrointestinal como la metoclopramida, es frecuente observar discinesia tardía, con estereotipias orofaciolinguales, distonía tardía, acatisia tardía u otros movimientos anormales involuntarios. En un grupo de 94 pacientes con estereotipias tardías y 82 sujetos con distonía tardía que recibieron tetrabenazina, se observó una mejoría considerable en 89.2% y 80.5% de los tratados, respectivamente, beneficio que se mantuvo durante una media de 28.9 meses de seguimiento. En otro estudio similar, los investigadores consideraron que había un 54.2% de mejoría de la discinesia tardía en los pacientes tratados con el fármaco.

El síndrome de Tourette es un cuadro neurológico que cursa con tics motores y fónicos, junto con problemas psiquiátricos y conductuales. El haloperidol y la pimozida son los únicos fármacos aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense para su tratamiento, pero tienen escasa tolerabilidad y pueden ocasionar discinesia tardía. En un estudio retrospectivo se halló que la tetrabenazina se asoció con una reducción moderada a alta de la frecuencia y la intensidad de los tics motores y fónicos, además de una mejoría funcional en el 83.1% de los pacientes. Sus principales efectos adversos, y que limitan el uso de dosis mayores, son somnolencia, acatisia, parkinsonismo y depresión. Cuando se reducen las dosis estos fenómenos suelen ceder, mientras que el control de los movimientos involuntarios persiste. En general, se describieron pocos efectos adversos graves o potencialmente mortales.

Los autores concluyen que la tetrabenazina es eficaz para tratar la corea, la discinesia tardía, los tics y otros trastornos del movimiento con hipercinesia, con diferencias interindividuales importantes en cuanto a la dosis óptima. Los efectos adversos ocasionados por el tratamiento suelen ser leves, no permanentes y ceden con la reducción de las dosis.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría