Timpanoplastia con Mastoidectomía o sin ella para la Otitis Media Crónica en los Niños

• AUTOR: Yoon TH, Park SK, Ahn JH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Tympanoplasty, with or without Mastoidectomy, is Highly Effective for Treatment of Chronic Otitis Media in Children
• CITA: Acta Oto-Laryngologica 127(558):44-48, Oct 2007
• MICRO: La tasa general de eficacia quirúrgica de la timpanoplastia para la otitis media crónica pediátrica fue alta y no dependió de la edad del paciente, el estado del oído contralateral, la inclusión o ausencia de mastoidectomía o la técnica empleada.

Introducción

La otitis media crónica (OMC) pediátrica comprende la otitis media perforada y el colesteatoma. Se caracteriza por una etapa inflamatoria activa con otorrea persistente o recurrente y una etapa inactiva con otorrea intermitente o sin ella. Los procesos quirúrgicos de timpanoplastia y mastoidectomía generalmente se utilizan para tratar la OMC activa y el colesteatoma, mientras que en los pacientes con OMC inactiva se utiliza sólo la timpanoplastia. Es importante considerar la edad del paciente y la extensión del procedimiento quirúrgico planificado para decidir la cirugía apropiada en los casos de OMC pediátrica.

El presente estudio se diseñó para analizar las características de los niños con OMC sometidos a timpanoplastia con mastoidectomía o sin ella. Se evaluaron los datos de seguimiento para determinar la eficacia de estos procedimientos quirúrgicos.

Sujetos y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 111 niños (65 varones y 46 mujeres; 119 oídos tratados) de hasta 15 años sometidos a tratamiento quirúrgico para la OMC pediátrica entre agosto de 1990 y diciembre de 2005. La media de edad al momento de la operación fue de 10 ± 3.2 años (rango 3 a 15 años). La media del período de seguimiento fue de 40 meses. Se incluyeron niños con OMC perforada (OMCP, 63 oídos) y OMC con colesteatoma (OMCC, 56 oídos). Para cada paciente se registraron la edad, el sexo, el estado del oído contralateral, la técnica quirúrgica utilizada, los niveles de audición antes y después de la operación, el tiempo promedio de seguimiento posoperatorio y las complicaciones posoperatorias. Se realizaron audiometrías preoperatorias y posoperatorias (al final del período de seguimiento) y exámenes otoscópicos. La audición se determinó en 4 frecuencias (500, 1 000, 2 000 y 3 000 Hz) mediante la técnica tonal pura con evaluación de la brecha aire-hueso (BAH). Se analizaron las diferencias en las BAH obtenidas antes de la cirugía y 6 meses después de ésta. Las BAH preoperatorias y posoperatorias se compararon mediante la prueba de la t de Student pareada.

Generalmente, las cirugías se realizaron cuando con el tratamiento preoperatorio se logró una membrana timpánica seca. En los pacientes con OMCP menores de 7 años, la cirugía se efectuó cuando el oído contralateral no mostró evidencias de inflamación activa del oído medio durante al menos 1 año. Las características observadas en los exámenes otoscópicos y audiométricos posoperatorios se evaluaron con respecto al diagnóstico y al estado del oído contralateral. La eficacia quirúrgica se definió como la presencia de una membrana timpánica intacta, sin perforación, retracción ni evidencias de colesteatoma recurrente. En los pacientes con OMCP, el fracaso quirúrgico se definió como la recurrencia de la perforación de la membrana timpánica o su retracción. En los niños con OMCC, el fracaso quirúrgico se definió como la recurrencia de la perforación de la membrana timpánica, su retracción o la presencia de colesteatoma (recurrente o residual) durante el período de seguimiento.

Resultados

La media de edad al momento de la cirugía en los casos de OMCP fue de 11.1 ± 3.3 años y en los casos de OMCC, de 9.7 ± 3 años, respectivamente. En el grupo de OMCP, el 17% de los casos correspondió a niños de 3 a 7 años, el 30% a aquellos entre 8 y 11 años y el 52%, de entre 12 y 15 años. En el grupo de OMCC, el 23% de los casos correspondió a pacientes entre 3 y 7 años, el 52% a niños de 8 a 11 años y el 25% a aquellos entre 12 y 15 años. El tratamiento quirúrgico para la OMC pediátrica comprendió sólo timpanoplastia en 45 oídos (38% de los oídos tratados) y timpanoplastia con mastoidectomía en 74 oídos (62%). En los niños con OMCP, se efectuó timpanoplastia con mastoidectomía en 20 oídos (32%) y ningún paciente fue sometido a mastoidectomía abierta (CWD [canal wall-down]). En los casos con OMCC, se realizó timpanoplastia con mastoidectomía en 54 oídos (96%), con mastoidectomía cerrada (canal wall-up) en 25 oídos (45%) y mastoidectomía CWD en 29 oídos (52%).

La media global del período de seguimiento fue de 40 meses. Las medias de los períodos de seguimiento para OMCP y OMCC fueron de 21 y 59 meses, respectivamente.

Se produjo reperforación en 2 de los 63 oídos con OMCP (1 y 3 meses después de la cirugía) y retracción de la membrana timpánica en 1 oído, 11 meses después de la operación. La tasa de eficacia quirúrgica luego de 6 meses fue del 97%. Después de 1 año, ésta fue del 95%.

En el grupo con OMCC, se observaron 3 casos de colesteatoma recurrente (5, 10 y 11 meses después de la cirugía) y retracción de la membrana timpánica en 1 oído luego de 9 meses de la operación. La tasa de eficacia quirúrgica después de 6 meses fue del 98% y, luego de 1 año, del 93%. En el seguimiento a largo plazo, se produjeron 3 casos de colesteatoma recurrente (33, 47 y 64 meses después de la cirugía).

No se encontraron asociaciones significativas (p > 0.05) entre las tasas de eficacia quirúrgica y la edad, el estado del oído contralateral, la realización de mastoidectomía ni la técnica de mastoidectomía empleada.

Los niveles de audición posoperatorios se determinaron en 50 de 63 casos de OMCP y en 47 de 56 casos de OMCC. Las BAH preoperatorias y posoperatorias para el grupo de OMCP fueron de 22.8 ± 12.6 dB y de 11.3 ± 14 dB, respectivamente; y para el grupo de OMCC, de 30.7 ± 12.6 dB y 29.2 ± 13.5 dB, respectivamente. Se logró una mejoría significativa de la BAH en el grupo de OMCP (p < 0.05), pero no en el de OMCC. En el 42% de los pacientes con OMCP y en el 23% de aquellos con OMCC se encontraron BAH preoperatorias menores de 20 dB. Se lograron BAH por debajo de 20 dB y 30 dB en el 86% y 92% de los casos de OMCP, respectivamente; y en el 32% y 47% de los pacientes con OMCC, en igual orden.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que la edad del paciente no influyó sobre la tasa de eficacia quirúrgica. Si bien se ha indicado que es más apropiado realizar la cirugía en niños mayores de 8 años, los investigadores sostienen que es posible efectuar la timpanoplastia en pacientes menores de 8 años con OMCP. La tasa de eficacia quirúrgica en los pacientes con OMCP fue del 95% 1 año después de la cirugía, mientras que las de los casos de OMCC fueron del 93% al año y del 88% a los 5 años de la cirugía. Es necesario el seguimiento a largo plazo para los casos de colesteatoma. El 86% de los niños con OMCP lograron una BAH posoperatoria menor de 20 dB y el 92% menor de 30 dB, en tanto que sólo el 47% de aquellos con OMCC lograron una BAH menor de 30 dB.

En conclusión, la tasa global de eficacia de la timpanoplastia para el tratamiento de la OMC pediátrica fue alta y no dependió de la edad del paciente, el estado del oído contralateral, la inclusión o ausencia de mastoidectomía ni la técnica de mastoidectomía empleada. Es esperable que la timpanoplastia mejore la audición de los niños con OMCP, pero no la de aquellos con OMCC.

Especialidad: Cirugía - Otorrinolaringología