Tinnitus Pulsátil: Cómo Seleccionar el Método Diagnóstico Más Adecuado

• AUTOR:Mattox D, Hudgins P
• TITULO ORIGINAL:Algorithm for Evaluation of Pulsatile Tinnitus
• CITA:Acta Oto-Laryngologica 128(4):427-431, 2008
• MICRO: El tinnitus pulsátil puede obedecer a distintas etiologías. Por esta razón, no existe un único estudio de imágenes que resulte el más adecuado para todos los casos. El presente trabajo propone un algoritmo para seleccionar los estudios de imágenes que conviene efectuar sobre la base de la clínica de presentación y el examen físico.

Introducción

El tinnitus neurosensorial es una enfermedad que se manifiesta por la percepción de zumbidos, silbidos y otros ruidos en los oídos. A diferencia de éste, el tinnitus pulsátil presenta un ritmo regular y puede ser modificado por los cambios de posición y los movimientos. Estas características sugieren que los sonidos no provienen del oído, por lo que se han denominado sonidos somáticos. Estos pueden ser generados por la articulación temporomandibular, los músculos del oído medio o palatinos, la trompa de Eustaquio patulosa, la dehiscencia de los canales semicirculares superiores, las pulsaciones intracraneales y, más comúnmente, por los soplos vasculares. Por esta razón, resulta difícil identificar la etiología de los sonidos somáticos y generalmente se debe recurrir a más de un estudio de diagnóstico por imágenes complementario. En este contexto, los autores elaboraron un algoritmo para seleccionar los estudios complementarios apropiados sobre la base de la presentación clínica y el examen físico de los pacientes con tinnitus.

Sujetos y métodos

Los autores revisaron las fichas de todos los pacientes que consultaron al Departamento de Otolaringología de la Emory University School of Medicine entre enero de 2002 y junio de 2007 por un sonido pulsátil en uno o ambos oídos y que fueron diagnosticados con tinnitus. Fueron excluidos del análisis aquellos con quemodectomas (yugulares o timpánicos) o quienes no realizaron los estudios de diagnóstico recomendados.

Cada paciente fue sometido a una rigurosa anamnesis y a un examen físico y neurotológico. También se indicó un audiograma y estudios radiológicos. Si los síntomas concordaban con el latido cardíaco y cambiaban con el esfuerzo, se sospechaba la existencia de una etiología vascular. El examen físico incluyó un examen otomicroscópico y la auscultación del cuello y las áreas periauriculares. Además, en los casos en que se detectaron sonidos somáticos, se realizaron cambios en la posición del cuello o la cabeza, para ver si estos afectaban los sonidos. Con el fin de diferenciar la etiología venosa de la arterial, se comprimió uno o ambos lados del cuello para ocluir el flujo venoso yugular. Una maniobra similar se efectuó en los pacientes jóvenes, para determinar si la compresión de la arteria carotídea alteraba el tinnitus.

En los casos donde hubo presunción de una etiología arterial en el área cervical, el primer estudio fue una ecografía carotídea. En cambio, si se presumía una etiología venosa se comenzaba con una angiografía por tomografía computarizada (ATC). La resonancia magnética y angiorresonancia se reservaron para los pacientes con antecedentes de alergia al yodo. Finalmente, cuando todos los exámenes previos resultaron negativos se realizó una arteriografía cerebral de 4 vasos.

Resultados

Se evaluaron un total de 54 adultos con diagnóstico de tinnitus pulsátil. De estos, el 22% y 70% fueron > 65 años y mujeres, respectivamente. Las alteraciones venosas intracraneales representaron la etiología más frecuente (43%), y el divertículo del seno sigmoideo ocupó el primer lugar entre éstas (11/23 casos). Otras causas venosas fueron la asimetría del sistema yugular, un platillo del seno sigmoideo delgado, la dehiscencia del golfo de la yugular, la estenosis del seno transversal y la trombosis de la vena emisaria condílea.

En el 26% de los pacientes se diagnosticó una etiología arterial y la mayoría de estos casos obedecieron a enfermedad carotídea aterosclerótica (11/14). Otras causas arteriales fueron la disección carotídea y la arteria carotídea aberrante. Se diagnosticaron solamente 2 casos de etiologías no vasculares (aproximadamente 4%): un paciente con hipertensión intracraneal benigna y otro con dehiscencia del conducto semicircular superior.

En un número importante de casos no se pudo llegar a un diagnóstico definitivo (28%). De estos pacientes, 5 realizaron una arteriografía cerebral de 4 vasos y este estudio identificó una etiología probable en sólo uno de ellos (la disección carotídea).

Discusión

Múltiples etiologías pueden provocar el tinnitus pulsátil, por ejemplo, la hipoacusia conductiva del oído medio, las neoplasias y los trastornos vasculares. Por esta razón, los profesionales de la salud deben seguir un abordaje sistemático al momento de evaluar a estos pacientes.

Los autores recomiendan realizar una anamnesis y examen físico detallado para seleccionar los estudios complementarios más adecuados. Explican que si el paciente presenta autofonía (es decir, la percepción de la propia voz parece retumbar dentro del cráneo al hablar), se debe sospechar la dehiscencia del conducto semicircular superior o la trompa de Eustaquio patulosa. Estas enfermedades se pueden diferenciar fácilmente, ya que en la trompa de Eustaquio patulosa los sonidos respiratorios son audibles, mientras que en la dehiscencia del conducto semicircular superior rara vez los son. En este caso, se debe realizar una endoscopia nasal. Caso contrario, se recomienda efectuar una tomografía computarizada de alta resolución para verificar la dehiscencia del conducto semicircular superior.

En cambio, si el paciente es obeso, se debe sospechar la hipertensión intracraneal benigna, ya que estas enfermedades están con frecuencia relacionadas. Ante esta situación, se recomienda realizar una resonancia magnética para evaluar el aspecto de la silla turca y el tamaño de los ventrículos, además de un fondo de ojo para detectar signos del seudotumor cerebral.

El diagnóstico definitivo se basa en la punción lumbar con una presión de apertura mayor de 200 mm H₂O. Aunque la incidencia de esta enfermedad fue escasa en el presente estudio (2% de los casos), constituye una causa importante de tinnitus pulsátil que no debe ser pasada por alto.

Ante un paciente que presenta un soplo vascular, es fundamental diferenciar las causas arteriales de las venosas. Los autores recomiendan comprimir cada lado del cuello: primero con suficiente presión para colapsar el sistema venoso y luego, en los pacientes jóvenes, se debe utilizar mayor presión para colapsar el sistema arterial. Si el soplo se atenúa o desaparece con la compresión moderada del cuello se debe presumir una etiología venosa. En este caso se indica solicitar una ATC para evaluar los detalles anatómicos del hueso temporal. Los resultados obtenidos por los autores indican que cerca de la mitad de los soplos venosos se debían a la presencia de un divertículo del seno sigmoideo. Cabe mencionar que esta malformación anatómica puede ser corregida rápidamente por medio de la reconstrucción quirúrgica, sin obliteración o trombosis del seno sigmoideo. Según los autores, se ha observado una resolución clínica completa en todos los pacientes operados. En cambio, si el soplo no desaparece ante la compresión moderada del cuello, se debe presumir la etiología arterial. En esta situación se debe realizar una ecografía carotídea. Los expertos consideran importante mencionar que no se requiere una estenosis que implique alteraciones hemodinámicas significativas (> 70%) para producir un soplo arterial. En los casos en los que se llega a un diagnóstico mediante la ecografía carotídea o la ATC, recomiendan realizar una arteriografía cerebral de 4 vasos para descartar una malformación o una fístula arteriovenosa.

Los autores reemplazaron la resonancia magnética por la ATC como el examen complementario de primera elección en pacientes con tinnitus pulsátil. En este sentido, argumentan que este método de diagnóstico permite visualizar mejor los detalles del hueso temporal y la anatomía vascular intracraneal y cervical, e indican que su única limitación es su capacidad para detectar malformaciones arteriovenosas, que pueden ser registradas mejor mediante la arteriografía cerebral de 4 vasos. Este método diagnóstico debe ser considerado en todo paciente con tinnitus pulsátil con un ATC normal. También recomiendan reservar la resonancia magnética para los sujetos alérgicos a los medios de contraste con yodo.

Los investigadores destacan que, tal como indican los resultados expuestos, en muchos casos de tinnitus pulsátil no se llega a un diagnóstico definitivo. A pesar de los múltiples métodos complementarios que emplearon, sólo lograron un diagnóstico etiológico en el 72% de los casos. Afirman que con métodos similares, otros investigadores lograron una tasa de diagnóstico comparable. Por último, mencionan que aunque la arteriografía cerebral de 4 vasos se considera el método de referencia para evaluar anomalías vasculares intracraneales y cervicales, sólo uno de los 5 casos con una ATC normal presentó una arteriografía anormal.

Conclusión

Dado que el tinnitus pulsátil es una enfermedad que puede estar relacionada con diversas etiologías, no se puede utilizar un único estudio de imágenes para todos los pacientes. La ecografía cervical, por ejemplo, es adecuada para diagnosticar la enfermedad carotídea aterosclerótica, pero no para identificar las malformaciones arteriovenosas, la dehiscencia del conducto semicircular superior o la trompa de Eustaquio patulosa. Afirman que estas últimas podrían ser diagnosticadas por la arteriografía cerebral, la ATC y la endoscopia nasal, respectivamente. Concluyen que mediante su algoritmo, el cual implica realizar una anamnesis y un examen físico detallados, se puede seleccionar el método de diagnóstico por imágenes más adecuado.

Especialidad: Otorrinolaringología