Todavía no se Dispone de Marcadores Sensibles y Específicos que Permitan la Detección Precoz del Cáncer de Ovario

• AUTOR :Mourits M, de Bock G
• TITULO ORIGINAL : Managing Hereditary Ovarian Cancer
• CITA : Maturitas 64(3):172-176, Nov 2009
• MICRO : Actualmente, la única conducta segura para reducir el riesgo de cáncer de ovario en las mujeres con carga hereditaria consiste en la cirugía preventiva después de los 35 años. Ningún marcador sérico tiene suficiente sensibilidad y especificidad para el tratamiento de estas pacientes.

 

Introducción

Se estima que alrededor del 10% de los cánceres de ovario (cáncer ovárico, cáncer de mama o de ovario hereditario atribuible a las mutaciones BRCA1 y BRCA2 y síndrome de Lynch) se asocian con una predisposición genética. Las mutaciones BRCA en la línea germinal originan más del 90% de los carcinomas ováricos hereditarios; el resto obedece a mutaciones en otros genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2; estas mutaciones incrementan el riesgo del síndrome de Lynch.

La estimación precisa del riesgo de cáncer es esencial en el momento de asesorar a las pacientes; en ocasiones deben adoptarse medidas extremas en mujeres jóvenes. La evaluación del riesgo y el asesoramiento dependen, en gran parte, de las estimaciones de penetrancia del cáncer de ovario en determinadas edades. No obstante, los estudios al respecto no mostraron resultados uniformes, esencialmente en relación con las poblaciones evaluadas y con la incidencia de cáncer de ovario. Por ejemplo, la penetrancia promedio hasta los 70 años se estima en un 40% en las portadoras de mutaciones en el BRCA1 y en un 18% en las pacientes con mutaciones en el BRCA2; para el síndrome de Lynch, la penetrancia depende del tipo de mutación, pero varía entre un 3% y un 14% en comparación con un 1.4% en la población general. La mayor incidencia de cáncer de ovario en las portadoras de mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 aparece entre los 40 y los 55 años.

En esta revisión, los autores analizaron la estrategia de tratamiento de las pacientes con mayor riesgo de presentar cáncer de ovario hereditario.

Reducción del riesgo de cáncer de ovario avanzado

En las mujeres con mutaciones BRCA1/2 existen diversas opciones para reducir el riesgo de mortalidad por cáncer de ovario. El rastreo está destinado a detectar el cáncer en estadio precoz con la finalidad de mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad.

Ecografía transvaginal

Según los criterios de Sassone, en las mujeres premenopáusicas sólo deben evaluarse los quistes de más de 6 cm. Sin embargo, la ecografía transvaginal (ETV) se asocia con alto índice de resultados falsos positivos por la elevada frecuencia de quistes foliculares y de folículos persistentes en las mujeres premenopáusicas.

En las mujeres posmenopáusicas, la especificidad de la ETV es mayor porque en ellas no hay formación de quistes foliculares. No obstante, otras lesiones pueden ser difíciles de diferenciar. El papel del estudio Doppler en la distinción entre lesiones benignas y malignas todavía no se estableció con precisión.

Marcadores séricos

El antígeno CA125 se expresa en el epitelio del celoma y mülleriano; en cambio, no es expresado por el epitelio de los ovarios sanos. Empero, la sensibilidad del antígeno CA125 es baja en la detección del cáncer de ovario en estadio precoz y sólo el 25% al 50% de las mujeres con tumores en estadio I presentan aumento de los niveles del CA125 en el momento del diagnóstico. Por su parte, en las mujeres premenopáusicas, diversas lesiones benignas -endometriosis, leiomiomas y trastornos infecciosos, entre otras- pueden asociarse con aumento del CA125. Todavía no se cuenta con algoritmos útiles en este contexto.

Se han evaluado otros marcadores con el anhelo de mejorar la sensibilidad y la especificidad de la determinación. El HE4, la mesotelina, la osteopontina y el receptor soluble del EGF son algunos ejemplos. Asimismo, los estudios futuros serán de gran ayuda para determinar el valor del análisis proteómico en la detección del cáncer de ovario en estadio precoz.

Combinación de diversas estrategias

Doce estudios de cohorte, 4 trabajos prospectivos y 8 ensayos retrospectivos evaluaron la eficacia del rastreo convencional en mujeres con mutaciones BRCA1/BRCA2 y con riesgo elevado de cáncer de mama y de ovario hereditario. Se estudiaron en total 5 298 pacientes; los expertos concluyeron que el rastreo anual mediante ETV y valoración de los niveles del CA125 es ineficaz para detectar estas neoplasias en estadio precoz y para mejorar la supervivencia.

Signos y síntomas precoces

Aunque se considera que el cáncer de ovario es un «asesino silencioso», en 2007 un grupo de especialistas de diversas organizaciones describió algunas manifestaciones clínicas que serían más frecuentes en las mujeres con cáncer de ovario en comparación con la población general. La distensión abdominal, el dolor abdominal o pelviano, el dolor lumbar y de piernas, la diarrea y otros trastornos digestivos serían algunos ejemplos. Sin embargo, ninguno de estos síntomas es específico y, por ende, suficientemente útil para detectar el cáncer de ovario en estadio precoz. Además, la advertencia genera en las pacientes gran ansiedad y preocupación, y ocasiona gastos importantes en el sistema de salud.

Estrategias alternativas de rastreo

Es necesario disponer de otras alternativas para la detección del cáncer de ovario en estadio precoz, ya que las medidas disponibles hasta el momento no se asocian con la sensibilidad y especificidad suficientes; cabe agregar que el pronóstico de las pacientes con cáncer de ovario avanzado es muy desfavorable. En este sentido, en el Reino Unido se ha propuesto un algoritmo que tiene en cuenta no sólo el valor absoluto sino el incremento del CA125; su utilidad aún no se determinó.

Salpingo-ooforectomía profiláctica bilateral

La cirugía representa la única opción eficaz para evitar el cáncer de ovario en las mujeres con una susceptibilidad hereditaria determinada. Un metanálisis de 10 estudios en pacientes portadoras de mutaciones BRCA1/2 sometidas a salpingo-ooforectomía profiláctica bilateral (SOPB) reveló una reducción estadísticamente significativa del riesgo de cáncer de ovario o de trompas (hazard ratio [HR] 0.21).

En la actualidad, para estas mujeres se recomienda la SOPB después de la edad reproductiva; cabe destacar que la cirugía también disminuye el riesgo de cáncer de mama. Por lo general, se la recomienda entre los 35 y los 40 años en las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y entre los 40 y 45 años en las que tienen mutaciones BRCA2.

En el síndrome de Lynch, los cánceres de ovario no suelen ser serosos, de manera que la eficacia de la vigilancia podría ser diferente de la asociada con las mutaciones BRCA1/2. En estas pacientes, la estrategia preferida incluye el rastreo anual a partir de los 30 años, seguido de la cirugía (histerectomía más SOPB) a partir de los 40 años o antes, según el antecedente familiar. Después de la SOPB no debe interrumpirse el rastreo del cáncer de mama; en las pacientes con síndrome de Lynch también debe continuar el rastreo para el cáncer colorrectal.

Procedimiento de la cirugía ginecológica de profilaxis

La cirugía mínima con fines preventivos es la SOPB, que debe incluir el lavado peritoneal y la evaluación citológica exhaustiva con la finalidad de detectar el cáncer oculto de ovario, trompas o peritoneo, un fenómeno que se produce en alrededor del 3% de las mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/2 sometidas a SOPB. Los ovarios y las trompas deben manipularse con mucho cuidado para evitar la diseminación y el implante de células neoplásicas en la cavidad abdominal. El estudio histopatológico debe abarcar la totalidad de la muestra con el objetivo de que las lesiones pequeñas no pasen inadvertidas. En las mujeres con síndrome de Lynch, la SOPB debe acompañarse de histerectomía total.

Aspectos reproductivos

Anticonceptivos orales

Las pacientes que utilizan anticonceptivos orales (AO) tienen aumento leve del riesgo relativo de cáncer de mama (odds ratio 1.24), que desaparece cuando se interrumpe el tratamiento. La utilización de AO es debatida en las mujeres con riesgo elevado de presentar cáncer de mama; en las portadoras de mutaciones BRCA1/2, el uso de AO se asocia con un HR ajustado de 1.47. Los AO confieren protección contra el cáncer de ovario.

Transmisión de las mutaciones a la descendencia

Las mujeres portadoras de las mutaciones BRCA1/2 o del síndrome de Lynch tienen un 50% de probabilidad de concebir un hijo con la misma mutación, aunque se dispone de algunas opciones para evitar este fenómeno, que varían de un país a otro. Una de las estrategias consiste en el análisis del ADN obtenido a principios de la gestación mediante biopsia de las vellosidades coriónicas o del líquido amniótico y el aborto en caso de que se identifiquen las mutaciones en el feto. Otra opción incluye la fertilización in vitro con diagnóstico genético previo al implante y la selección de los embriones.

Conclusiones

El rastreo convencional no es útil para detectar el cáncer de ovario en estadio precoz y por el momento no se cuenta con medidas adecuadas en este sentido. Por lo tanto, por el momento la única conducta segura incluye la cirugía de profilaxis después de los 35 años. No obstante, el posible beneficio de esta estrategia debe analizarse junto con los efectos desfavorables sobre la salud física y psicosexual. Es de esperar que en un futuro cercano se descubran nuevos marcadores séricos sensibles y específicos, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Oncología