Toxina Botulínica A en el Tratamiento de las Líneas Glabelares: Planificación de la Segunda Inyección

• AUTOR : Ascher B, Zakine B, Kestemont P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Botulinum Toxin A in the Treatment of Glabellar Lines: Scheduling the Next Injection
• CITA : Aesthetic Surgery Journal (ASJ) 25(4):365-375, Jul 2005
• MICRO : Una inyección intramuscular de toxina botulínica A en la musculatura subyacente a las arrugas faciales es efectiva por al menos 3 meses. La segunda inyección es óptima a los 3 a 4 meses.

Introducción

Las líneas glabelares de la frente se forman por la interacción entre la piel y la musculatura facial subyacente. La exageración de estas líneas en la expresión facial es índice de emociones sociales negativas como enojo, tristeza, miedo o ansiedad. Por lo general, una exageración aún mayor refleja de manera errónea el estado de ánimo del individuo y, por lo tanto, es socialmente inaceptable. Los tratamientos cosméticos para erradicar o atenuar las líneas faciales son muy preciados; se dispone de procedimientos médicos y quirúrgicos como el lifting facial superior, la miotomía glabelar, la abrasión por láser, el peeling químico y las inyecciones de relleno, aunque no todos resultan adecuados para la totalidad de los pacientes ni se encuentran libres de complicaciones. Además, ninguno de éstos se dirige en forma directa a la actividad hiperquinética de los músculos faciales subyacentes, factor fundamental en la aparición de esas líneas.

La toxina botulínica A (BoNT-A) -neurotoxina aislada del Clostridium botulinum– actúa de manera selectiva sobre las terminales nerviosas periféricas colinérgicas para inhibir la liberación de acetilcolina y, por lo tanto, impedir la contracción muscular voluntaria. Estas propiedades farmacológicas de la BoNT-A han llevado a su indicación en múltiples trastornos asociados con una actividad muscular excesiva y diversos estudios confirmaron su efectividad para reducir la intensidad de las líneas glabelares. En cuanto a las líneas de la frente, los efectos se aprecian dentro de la primera semana del tratamiento y persisten durante 3 a 6 meses. Los efectos adversos son escasos y los más frecuentes son dolor en el sitio de inyección, edema glabelar o palpebral mínimo, eritema, equimosis, rigidez de la frente, etc. Un mejor conocimiento de la anatomía funcional del rostro y una técnica apropiada para la inyección pueden disminuir, e incluso impedir, estos efectos adversos. La caída del párpado superior es la complicación más significativa de la inyección de BoNT-A en el área glabelar, aparece en los 5 a 14 días posteriores a la inyección, es parcial y autolimitada (de 2 a 6 semanas). Su incidencia es del 0.5% a 5%.

Recientemente, un estudio demostró que los efectos beneficiosos de la BoNT-A pueden ser significativos en el aspecto estadístico aun después de 3 meses del tratamiento y que en un tercio de los pacientes puede extenderse hasta 6 meses. Los investigadores no verificaron el descenso del párpado superior. El objetivo del presente estudio consistió en determinar en forma práctica cuál es el momento propicio para una segunda inyección de BoNT-A, si se asume que los efectos de la primera se han extendido por lo menos durante 3 meses.

Métodos

Diseño del estudio. Se llevó a cabo un estudio multicéntrico sobre 2 grupos paralelos de pacientes que recibieron 2 inyecciones glabelares separadas por al menos 3 meses. La primera inyección fue aplicada en forma aleatorizada, a doble ciego y controlada con placebo; la segunda lo fue en modo abierto y consensuado entre el paciente y el médico, no antes de los 3 meses de la primera ni después de los 6 meses. Los pacientes fueron evaluados al mes y a los 3 meses de la segunda inyección de BoNT-A.

Pacientes, fármacos, técnica de inyección, eficacia y seguridad. Los pacientes, de entre 18 y 70 años, mostraron líneas glabelares moderadas a severas durante el reposo y el ceño máximo. La dosis consistió en 10 U de BoNT-A en cada uno de los 5 puntos de inyección. Los pacientes fueron seleccionados al azar para recibir estas 50 U de BoNT-A o placebo. Los sitios de inyección se definieron de acuerdo con la anatomía de los músculos faciales reconocidos, comprometidos específicamente en las líneas glabelares del ceño: los 2 corrugadores (superciliares), el depresor superciliar y el procerus.

El criterio de eficacia principal fue el tiempo en meses entre la primera inyección aleatorizada y la segunda, aplicada en forma abierta. Los criterios de eficacia secundarios consistieron en la severidad de las líneas glabelares, de acuerdo con la evaluación clínica, un puntaje clínico estandarizado y la estimación subjetiva del paciente.

En cada consulta, se solicitó a los pacientes que refirieran cualquier síntoma o efecto adverso, se estableció su severidad y la relación con el fármaco en estudio.

Resultados

Pacientes

En la fase inicial a doble ciego, 100 pacientes recibieron el tratamiento en forma aleatorizada: a 50 de ellos se les administró BoNT-A y a los otros 50, placebo. Uno de los pacientes del grupo BoNT-A se rehusó a recibir la segunda inyección. Por distintos motivos, 2 pacientes de cada grupo abandonaron el estudio luego de la segunda inyección. El 94.0% de los pacientes fueron del sexo femenino y las características demográficas y los antecedentes médicos fueron similares en los 2 grupos. El número y tipo de líneas glabelares también fueron parejas entre ambos grupos de tratamiento. Durante el reposo, el 42% presentó líneas glabelares marcadas y durante el ceño máximo este porcentaje fue del 80.0%.

Eficacia

Comparado con el placebo, el porcentaje del grupo de tratamiento que consintió en recibir la segunda inyección fue bajo, aunque la diferencia entre los 2 no fue significativa en el aspecto estadístico. La misma tendencia se verificó al cuarto mes, esta vez con significación estadística. Al quinto mes, la mayoría de los participantes de ambos grupos recibieron una segunda inyección. Al mes siguiente, sólo 3 pacientes del grupo BoNT-A y 1 paciente del grupo placebo recibieron la segunda inyección.

En el grupo BoNT-A, el tiempo medio entre ambas inyecciones fue 117.4 días y en el placebo, 99.7 días. Comparado con este último, el porcentaje de efectividad durante el reposo entre los pacientes del grupo BoNT-A fue significativamente mayor en los meses 1, 3 y 4 posteriores a la primera inyección. El día de la segunda inyección que, de acuerdo con el consenso entre médico y paciente, fue en el mes 3, 4, 5 o 6 posterior a la primera inyección; el porcentaje de efectividad en el grupo BoNT-A también fue significativamente mayor que en el grupo placebo. La eficacia de la segunda inyección (todos los pacientes recibieron BoNT-A) en las líneas glabelares del ceño, evaluada al mes y a los 2 meses, no fue distinta de manera sustancial entre ambos grupos.

Los resultados obtenidos durante el ceño máximo mostraron un patrón similar al de los resultados durante el reposo aunque, en comparación, los resultados al mes de la primera inyección y luego de la segunda tendieron a ser menores. Respecto del placebo, la satisfacción de los pacientes con el tratamiento en los meses 1 a 5 posteriores a la primera inyección, fue significativamente mayor en el grupo BoNT-A. En el día de la segunda inyección, se verificó idéntica tendencia.

Seguridad

Durante la primera etapa, 3 a 6 meses posteriores a la primera inyección, la cefalea fue el efecto adverso más frecuente en ambos grupos. Otros fueron el mioclonus frontal, el espasmo muscular del área glabelar y el edema palpebral. Luego de la segunda inyección, sólo 3 pacientes experimentaron efectos adversos graves. En la primera etapa, todos recibieron placebo. Los autores destacan que en ninguno de los 100 pacientes se verificó caída del párpado superior.

Discusión

El estudio se diseñó para establecer, en forma pragmática, el tiempo luego del cual los pacientes requerirían una nueva inyección de BoNT-A para atenuar las líneas glabelares. En la primera fase a doble ciego se compararon los resultados entre 2 grupos que recibieron BoNT-A o placebo, respectivamente. En la segunda fase, se administró BoNT-A a todos los pacientes, para verificar si esta segunda dosis luego de por lo menos 3 meses de la primera, todavía resultaba efectiva. Dado que la segunda dosis se administró en forma abierta, no fueron posibles las comparaciones estadísticas entre ambas fases. Tanto en el reposo como durante el ceño máximo, las diferencias entre ambos grupos en el porcentaje de pacientes en quienes el tratamiento fue efectivo fueron significativas. Esta tendencia se verificó en los meses 1, 3 y 4 posteriores a la primera inyección, y en el día de la segunda inyección. En el grupo BoNT-A, en los meses 1 y 3 posteriores a la segunda inyección, los índices de participantes con resultados positivos fueron por lo menos similares a aquellos observados luego de la primera inyección. La eficacia determinada por los investigadores en base a algunos puntajes clínicos estandarizados fue corroborada por las apreciaciones subjetivas de los pacientes. Estos mostraron amplia satisfacción con el tratamiento de BoNT-A luego de la primera (a doble ciego) y la segunda (abierto) inyección; por el contrario, la insatisfacción fue elevada en el grupo placebo. El tratamiento con BoNT-A fue bien tolerado; en ambos grupos, los efectos adversos fueron escasos. Se destaca que en ninguno de los 100 pacientes tratados una o 2 veces con 50 U de BoNT-A se verificó descenso palpebral.

Conclusiones

Este estudio confirmó la eficacia de 50 U de BoNT-A inyectados en 5 puntos del rostro para reducir las líneas glabelares del ceño. En promedio, la efectividad de la BoNT-A perduraría por 4 meses. Según los autores, con esta indicación y dosis, la BoNT es bien tolerada.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica