Trastorno de Ansiedad Social en la Población Pediátrica

• AUTOR: Khalid Khan S, Santibanez M, McMicken C, Rynn M
• TITULO ORIGINAL:Social Anxiety Disorder in Children and Adolescents: Epidemiology, Dignosis, and Treatment
• CITA:Pediatric Drugs 9(4):227-237, 2007
• MICRO: Existe una base científica para avalar la mejoría en el desempeño de niños y adolescentes que presentan trastornos de ansiedad social, cuando se les indica psicofármacos más psicoterapia.

Introducción

Los trastornos de ansiedad social, también conocidos como fobia social, se presentan con bastante frecuencia en la población pediátrica. La atención primaria de la salud, que es el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, tiene la importante misión de detectar a los niños y adolescentes que presentan síntomas compatibles con esta enfermedad.

Mediante una búsqueda en la base de datos PubMed en la que se utilizaron los términos childhood, social anxiety disorders y treatments, se recabó información acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la fobia social cuando se presenta en niños y adolescentes.

Definición y clasificación

Según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), las características de los trastornos de ansiedad social son: 1) miedo marcado y persistente a situaciones de exposición pública en las cuales pudieran resultar humillados o avergonzados, 2) ante las situaciones antedichas, presencia de síntomas de ansiedad que interfieren con el desempeño de las actividades cotidianas, 3) miedo excesivo o irracional, 4) niños y adolescentes que evitan situaciones de exposición pública, cada vez que les es posible, 5) síntomas que persisten al menos seis meses, 6) ausencia de explicación para los síntomas presentados.

Los trastornos de ansiedad social se dividen en dos grupos. El trastorno generalizado, en el que los individuos que lo presentan muestran síntomas de miedo y ansiedad en casi todas las situaciones, y el trastorno no generalizado, en el que sólo situaciones puntuales desencadenan ansiedad y miedo.

Epidemiología, curso y pronóstico

Este trastorno es uno de los diagnósticos de enfermedad mental más comunes, seguido del abuso de sustancias nocivas y la depresión. Los trastornos de ansiedad constituyen el 1% a 10% de los diagnósticos en el sector de atención primaria pediátrica. Este trastorno se detecta a una edad promedio de 15.5 años y una vez declarado su curso es crónico y sin remisión, a menos que se comience un tratamiento.

Comorbilidad

Existe el riesgo de instalación de otros trastornos de ansiedad, como trastorno de angustia, agorafobia, depresión mayor y consumo de sustancias nocivas.

Diagnóstico de fobia social

El rechazo de los niños o los adolescentes de interactuar con sus pares debe ser un signo de alarma por el cual los padres deben realizar una consulta con el pediatra. Se pueden presentar síntomas físicos como rubor, dolor abdominal, palpitaciones o temblores, ante la exposición a situaciones sociales o públicas. En general, son niños que no participan de las actividades propuestas en el salón de clases, incluso, en el peor de los casos, se niegan a concurrir al colegio. Pueden manifestar mutismo selectivo y conversar, únicamente, con los integrantes de su familia y permanecer callados fuera de sus hogares.

Para el diagnóstico se deben mantener entrevistas con el paciente y con su familia, por separado. Se debe indagar acerca de la duración de los síntomas, la gravedad, el motivo ante el cual se presentan, el historial psiquiátrico, los antecedentes médicos, la historia familiar, las pautas madurativas, el rendimiento escolar y las interacciones con sus pares.

Para ayudar al diagnóstico, existen encuestas que pueden ser respondidas por los mismos niños, para que las puedan poner en práctica los profesionales que se desempeñan en el sector de atención primaria de la salud. Estas encuestas ofrecen la oportunidad de obtener información acerca de los síntomas, los miedos, las preocupaciones y las conductas de forma no agresiva para los niños y adolescentes que presentan estos síntomas. Son muy sencillas de implementar y tienen una versión para los padres y para el paciente.

Valoración clínica

La valoración clínica de estos niños es muy difícil de realizar en el sector de la atención primaria. La Liebowitz Social Anxiety Scale for Adolescents, una adaptación de su versión original para la población adulta, es la primera escala clínica creada para la evaluación de los síntomas de miedo y conductas de evitación asociados con el trastorno de ansiedad social. Puede utilizarse como un instrumento para recabar información en adolescentes de entre 13 y 17 años, pero requiere de una considerable cantidad de tiempo para poder llevarse a cabo.

La Pediatric Anxiety Rating Scale fue diseñada para determinar la frecuencia de los síntomas, su gravedad y el deterioro asociado con ansiedad de separación, ansiedad generalizada y síntomas de ansiedad social en los niños y adolescentes de 6 a 17 años.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad social en pediatría

Existen pocos artículos al respecto.

Tratamiento psicoterapéutico

La mayoría de los trabajos acerca de psicoterapia en niños incluyen todas las variantes de los trastornos de ansiedad, no solamente el trastorno de ansiedad social.

El estudio empírico de los tratamientos psicosociales para los trastornos de ansiedad en los adolescentes es cada vez mayor pero todavía incompleto. El tratamiento específico ha empleado terapia de grupo cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad social en los adolescentes y terapia social para los niños. Todas las intervenciones presentan puntos en común: la educación psicológica, la exposición, el incentivo de las capacidades y la asignación de tareas escolares.

La educación psicológica es la primera parte del tratamiento en la que se provee de información acerca del trastorno de ansiedad social a los jóvenes y a sus padres a manera de apoyo. La exposición es el enfrentamiento sistemático de las situaciones que generan miedo social, una jerarquía de estímulos fóbicos que se individualiza según cada individuo. El estímulo de las capacidades puede incluir técnicas de relajación, capacidad de resolución de problemas, técnicas de reestructuración cognitiva y la construcción de la reafirmación personal. Entre las sesiones, las tareas escolares son la posibilidad de continuar con el proceso de aprendizaje y perfeccionar y generalizar herramientas para las situaciones cotidianas.

La terapia cognitivo-conductual se considera eficaz pero no es sencilla. Se requiere un profesional con capacitación considerable para que pueda ayudar a los jóvenes y a los padres a lograr cambios conductuales y realizar modificaciones a lo largo de un período determinado. En varios estudios que se han llevado a cabo, se comparó el tratamiento de psicoterapia con una lista de espera. Sin embargo, es necesario realizar, a futuro, investigaciones en las que se comparen la psicoterapia con otro tratamiento (por ejemplo, terapia farmacológica) y los beneficios que pueda tener ésta a largo plazo

Tratamiento farmacológico

Existen muchos estudios que evaluaron la eficacia del tratamiento de los trastornos de ansiedad con psicofármacos. En su mayoría, no discriminan entre los diferentes tipos de trastornos de ansiedad, por lo que no son específicos para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Dentro de este grupo se encuentran la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina, el citalopram, el escitalopram y la fluvoxamina.

Con respecto a la fluoxetina, varios estudios han validado su eficacia. En uno de ellos, 21 niños fueron tratados con este psicofármaco durante nueve semanas. Luego del tiempo estipulado para el tratamiento, el 76% de los niños mostró mejoría de los síntomas de ansiedad.

En un estudio más reciente participaron 128 niños que fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos: uno de ellos recibió placebo y el otro, fluvoxamina, durante ocho semanas. El grupo de niños tratado con el psicofármaco mostró disminución marcada de los síntomas de ansiedad. Si bien la fluvoxamina fue bien tolerada, algunos niños presentaron síntomas gastrointestinales, como vómitos y náuseas.

También se han realizado investigaciones con sertralina. Luego de ocho semanas de tratamiento, un grupo de 14 adolescentes mostró un porcentaje de mejoría del 36%.

El mayor estudio involucró a 329 niños. Los participantes recibieron paroxetina o placebo durante 16 semanas. El 78% de los pacientes que recibió paroxetina mostró cambios positivos. Se manifestaron algunos efectos adversos con esta droga, como excitación, reacciones maníacas e inestabilidad emocional.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Recientemente, se realizó un estudio con venlafaxina contra placebo en el que participaron 293 niños. El 66% de los participantes que recibió el psicofármaco mejoró sus síntomas de ansiedad. Los efectos adversos observados incluyeron vértigo, anorexia, astenia y náuseas.

Benzodiazepinas. Diferentes estudios en los que se evaluó la acción del alprazolam, han demostrado su eficacia para disminuir los síntomas de ansiedad, depresión y excitación psicomotriz. Los efectos adversos que se presentaron fueron sensación de «boca seca» y cansancio.

Inhibidores de la monoaminooxidasa, gabapentina y pregabalina. Los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen efectos adversos graves, por lo que no han sido probados en niños. Tampoco se evaluaron en los niños la gabapentina y la pregabalina.

Nefazodone. Una adolescente de 15 años mostró mejoría luego de ocho semanas de tratamiento con este psicofármaco.

En resumen, no existen datos acerca del efecto de estos medicamentos en el cerebro de los niños y si pueden afectar su desarrollo, tampoco cuál sería la indicación específica para los pacientes pediátricos.

Tratamiento antidepresivo y riesgo de ideación suicida. Durante el año 2004, la Food and Drug Administration dirigió un metanálisis para detectar la relación entre los antidepresivos y el riesgo de aumento de la ideación suicida. El resultado fue un aumento de 1.8 veces en la aparición de la ideación suicida en el grupo que recibió antidepresivos. De acuerdo con esto, se recomendó que los prospectos de los medicamentos advirtieran este hecho y que los padres de estos niños se mantuvieran alertas.

Dosificación de la medicación. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementándolas a medida que la respuesta del paciente lo requiera. Una vez que se alcanza la dosis terapéutica, se debe mantener la misma dosis por lo menos durante seis a ocho semanas. Nunca debe suspenderse de forma abrupta.

Tratamiento combinado

Diversos estudios previos sugieren los beneficios de la terapia combinada con un psicofármaco y psicoterapia. Se encuentra en etapa de investigación un estudio que involucra niños y adolescentes con diversos trastornos de ansiedad, tratados con psicoterapia más sertralina. Aún no se han difundido datos preliminares.

Conclusión

La eficacia del tratamiento a corto plazo con antidepresivos más psicoterapia en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad social está demostrada. Queda a criterio del profesional determinar su duración y la elección del medicamento a prescribir. Se debe evaluar muy de cerca la posibilidad de incremento en la ideación suicida del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría