Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Niños Traumatizados

• TITULO :  Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Niños Traumatizados
• AUTOR : Puri M
• TITULO ORIGINAL : The Challenge of Diagnosing and Managing Attention Deficit Hyperactivity Disorder in the Traumatized Child
• CITA : American Journal of Psychiatry 10(9): 6-8, Sep 2015 
• MICRO : Las experiencias traumáticas de la niñez pueden tener efectos a largo plazo, pero las manifestaciones clínicas son muy variables, por lo que el diagnóstico muchas veces representa un desafío. El trastorno por estrés postraumático muchas veces es diagnosticado erróneamente como trastorno por déficit de atención e hiperactividad, lo que tiene consecuencias negativas dado que algunos enfoques de tratamiento son diferentes.

Introducción 

Los traumas infantiles se relacionan con diversos síntomas conductuales y emocionales, además de alteraciones en procesos cognitivos y neurobiológicos. El trastorno por estrés postraumático (TEPT) muchas veces se asocia con déficits en la atención, las funciones ejecutivas, la memoria y el aprendizaje; los niños suelen responder al trauma mediante la disociación, lo que puede interpretarse erróneamente como déficit de atención. El objetivo de la presente revisión es describir la importancia de la pesquisa para trauma infantil en el proceso de diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en población pediátrica, y las guías de diagnóstico y tratamiento disponibles para utilizar cuando ambos cuadros se superponen.

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que cursa con síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad durante al menos 6 meses en > 2 ambientes, y estas anomalías interfieren con la calidad de vida. Se estima que la prevalencia de TDAH podría ser de 5%, y afecta a 3 varones por cada mujer; se calcula que en 2001 había en Estados Unidos 6.4 millones de niños de 4 a 17 años con TDAH, y la prevalencia del diagnóstico aumentó 5% entre 2003 y 2011. El TEPT es uno de los únicos cuadros psiquiátricos que son desencadenados por eventos externos, que pueden ser de tipo abuso o negligencia en aspectos físicos, psicológicos o sexuales, y fue incorporado en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) en 1989. La sintomatología del TEPT puede ser diferente en niños y en adultos: en los primeros suele cursar con agresión, menor concentración y dificultades para modular la excitación, signos similares a los del TDAH. La falta de reconocimiento del trastorno se asocia con retraso en el inicio de tratamientos eficaces, y se debe también considerar que en niños con antecedentes de trauma puede haber ambos cuadros en forma concomitante, lo que se asocia con mayor gravedad y disfunción psicosocial, y esto representa un desafío para el tratamiento.

Trauma infantil y psicopatología asociada

Se postuló que los eventos traumáticos previos a la generación de la memoria estable podrían provocar cambios en el desarrollo posterior de la personalidad y alterar la capacidad de formar interacciones interpersonales. Incluso si el niño no recuerda el trauma, podría haber síntomas de ansiedad, impulsividad y falta de concentración luego del evento. En un estudio epidemiológico comunitario de 108 niños, de los cuales algunos consultaron por trauma y otros no tenían el antecedente de estos eventos, se observó que el trauma se asociaba con mayores puntajes de impulsividad e hiperactividad en comparación con la ausencia de este antecedente. En la Quinta edición del DSM se cambió el foco del problema hacia los aspectos conductuales del trauma; si bien los criterios de diagnóstico incluyen todavía los recuerdos del evento (como pesadillas y recurrencias) y la evitación, se define la hipervigilancia sobre la base de la agresión y la agitación ocasional que generan estados de hiperexcitación. Se incluye además un nuevo criterio, descripto como la cognición y el estado de ánimo negativos, en los que hay menor interés, sentimientos de distanciamiento y lagunas mentales. En niños el riesgo de TEPT es mayor en comparación con los adultos, pero en los primeros la capacidad de poner en palabras el trauma puede ser limitada, debido en parte a diferencias en procesos biológicos que se observan como consecuencia del evento.

Diagnóstico y evaluación del trauma en niños

Se diseñaron varias herramientas para evaluar el TEPT en casos en los que haya antecedentes de trauma. La Entrevista para Niños con TEPT es un método semiestructurado de 95 ítems disponible para evaluar a los niños o sus padres, sobre la base del diagnóstico de TEPT de la Cuarta edición del DSM. La Escala de Síntomas de Niños con TEPT es un cuestionario de 24 ítems junto con una escala de 7 ítems en la que se evalúa el deterioro funcional, además de 17 ítems para síntomas de TEPT; los puntajes varían de 1 a 4, y se considera que ante puntajes de 4 hay TEPT de mayor gravedad. El Inventario de Niños con TEPT es una medida clínica basada en los criterios de la Cuarta edición del DSM para niños de 6 a 18 años. En la Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents se mide la intensidad y los síntomas de TEPT en 33 ítems, y es eficaz para evaluar niños de 8 a 18 años. Se sugiere que además de utilizar estas herramientas los clínicos realicen pesquisas sistemáticas para trauma ante la presencia de trastornos en la atención, hiperactividad o excitabilidad.

Algunas causas por las que no se informa el abuso son el miedo, la vergüenza y las dificultades en el recuerdo del evento, por lo que hay limitaciones importantes en la detección del TEPT y alto riesgo de malinterpretar los síntomas como TDAH, especialmente en niños. Las alteraciones en la neurobiología y la fisiología explican ciertas similitudes entre estos dos cuadros, puesto que la respuesta del sistema nervioso simpático ante el peligro está alterada como consecuencia del trauma infantil, y los niños pierden la capacidad de escapar de riesgos potenciales. El estado de hiperexcitación es persistente, puesto que hay condicionamiento hacia la evaluación continua del ambiente en busca de peligros. Esto provoca el procesamiento excesivo de estímulos en el niño, lo que impacta su reserva cognitiva y provoca ansiedad, menor atención y mala concentración (se dificulta el filtro de la información externa).

Tratamiento y conclusiones

El tratamiento del TEPT representa un desafío, debido a que muchas veces hay baja adhesión terapéutica (hasta 81.1% de los pacientes abandonan la terapia). Algunas estrategias que se han utilizado en niños son la psicoterapia (la terapia de exposición, la meditación, la educación extensa, la desensibilización del movimiento ocular y el reprocesamiento) y la terapia cognitivo conductual basada en el trauma. La farmacoterapia de apoyo puede ser útil, pero no existen guías claras sobre su uso, y los esquemas suelen ser similares a los utilizados en adultos. La mayoría de los expertos recomiendan administrar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y prazosín (bloqueante alfa), pero la carbamazepina podría ser especialmente útil para controlar los recuerdos recurrentes, y la clonidina y el propranolol evitarían los síntomas simpáticos asociados con el TEPT. Para el TDAH se recomiendan ciertas terapias psicológicas, como la conductual, las intervenciones escolares, la psicoterapia interpersonal, el entrenamiento de destrezas sociales, la neurorretroalimentación y la terapia familiar, además de la farmacoterapia. El tratamiento farmacológico de primera línea incluye estimulantes como metilfenidato y dextroanfetaminas, pero se puede administrar otros tipos de compuestos como la amozapina (antidepresivo tricíclico) o atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina). La clonidina es un fármaco no estimulante que podría ser eficaz para tratar niños con TDAH y TEPT concomitante.

Los autores concluyen que las experiencias traumáticas de la niñez pueden tener efectos a largo plazo, pero las manifestaciones clínicas son muy variables, por lo que el diagnóstico muchas veces representa un desafío. Es frecuente que el TEPT sea diagnosticado erróneamente como TDAH, lo que tiene consecuencias negativas dado que algunos enfoques de tratamiento son diferentes, y en ocasiones se identifican ambos diagnósticos en forma concomitante.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría